O que fazer quando um direito for desrespeitado

O que deve ser feito quando a operadora do plano de saúde se recusa a cobrir um procedimento indicado pelo médico ou outro direito for desrespeitado?

Se houver tempo hábil, recomendamos que seja feita uma denúncia à ANS. A ANS exige das operadoras resposta às queixas dos pacientes no prazo máximo de cinco dias para cobertura assistencial e 10 dias para demais assuntos. Caso não haja resposta, a ANS abrirá processo administrativo para verificar a ocorrência de infração por parte da operadora, o mesmo podendo ocorrer em caso de resposta negando a cobertura. Não sendo solucionado o problema, o paciente que se sentir injustiçado ainda tem a possibilidade de reivindicar na Justiça a cobertura do procedimento. As denúncias à ANS podem ser feitas pelo telefone 0800 701 9656 (ligações gratuitas) ou  pela internet.

É possível ajuizar ação judicial contra as operadoras de planos de saúde por meio do Sistema dos Juizados Especiais?

Os Juizados Especiais Cíveis são competentes para julgar ações contra operadoras de planos de saúde quando o valor da causa não supera 40 salários mínimos. O acesso aos Juizados é gratuito, e, quando o valor da causa for igual ou inferior a 20 salários mínimos, não é necessária a contratação de advogado. Informe-se no Fórum Judiciário de sua região sobre os endereços dos juizados mais próximos de sua residência. Também é possível ajuizar essa ação por intermédio da Defensoria Pública Estadual ou por advogado particular. Há entendimentos no sentido de que, nas ações contra planos de saúde, o valor da causa corresponde ao equivalente a 12 vezes o valor das mensalidades. Assim, em muitos casos, ainda que o valor do procedimento médico supere o limite de 20 salários mínimos, o paciente pode beneficiar-se desse entendimento para ajuizar ações nos Juizados Especiais Cíveis sem a necessidade de contratar advogado. Nesse caso, recomendamos apresentar os 12 últimos comprovantes de pagamento das mensalidades do plano de saúde.

Observação: a ANS reavalia, periodicamente, o rol de procedimentos de cobertura obrigatória. Nessa fase, a sociedade civil tem a oportunidade de opinar a respeito por meio de consultas pública

O que é a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP)?

A NIP é uma ferramenta utilizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para intermediar a resolução de problemas entre consumidores e operadoras de planos de saúde. Através dela, a ANS encaminha automaticamente as reclamações dos beneficiários às operadoras, permitindo que o problema seja solucionado de forma ágil, sem a necessidade de processos administrativos.

Como proceder antes de registrar uma consulta na ANS?

Antes de registrar uma consulta à ANS, verifique se sua dúvida está nas perguntas e respostas disponíveis no site ou nas Cartilhas da ANS. Caso queira registrar uma demanda nova, primeiramente entre em contato com a sua operadora de plano de saúde e abra um protocolo de atendimento referente à  sua demanda. Para solicitações de procedimentos e tratamentos, o pedido deve ser feito diretamente à operadora. Se houver negativa de cobertura ou bloqueio de acesso, registre uma consulta na ANS, informando o número do protocolo. Caso contrário, será considerado o dia do registro na ANS para contagem dos prazos definidos na RN ANS Nº 566, de 29/12/2022.

Em quais casos a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) pode ser utilizada?

• NIP Assistencial : quando a demanda envolve qualquer restrição no acesso à cobertura assistencial. Exemplos: recusa de atendimento, descumprimento dos prazos máximos estabelecidos, exigência incorreta de cumprimento de carência. O prazo é de 5 dias úteis para a resposta da operadora ao consumidor. 

• NIP Não Assistencial:  quando a demanda não diz respeito à cobertura assistencial, mas o beneficiário é diretamente afetado pela conduta e a situação é passível de mediação. Exemplos: dificuldades na obtenção do cartão do plano, cobrança errada e problemas na atualização de dados. O prazo é de 10 dias úteis para a resposta da operadora ao consumidor.

É necessário apresentar documentos para abrir uma NIP?

Não é necessário reunir muitos documentos para abrir uma demanda NIP. Embora esses documentos possam auxiliar na análise, o relato do beneficiário é suficiente para que a ANS solicite os esclarecimentos necessários à operadora. Tenha em mãos a carteira do plano de saúde, CPF e se abriu uma reclamação na operadora o número do protocolo de atendimento.

Como registrar uma demanda no NIP?

O beneficiário pode registrar uma consulta por:

• Formulário eletrônico no site da ANS.

• Disque ANS:  0800 701 9656, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais.

• Canal para atendimento a deficientes auditivos: 0800 021 2105.

• Atendimento presencial: confira como agendar e a lista de endereço no site da ANS. 

Qual o prazo de resposta da ANS? 

A operadora tem o prazo de 5 dias úteis (NIP assistencial) ou 10 dias úteis (NIP não assistencial) para responder à ANS a partir do registro da NIP. Após o retorno, a ANS comunica ao beneficiário sobre a resolução do problema.

O que acontece se o consumidor não responder à ANS após a reclamação registrada?

A ANS pode enviar até cinco avisos ao consumidor sobre o andamento da notificação:

1. Informação do protocolo.

2. Prazos inicial e final para responder à ANS sobre a conclusão de atendimento.

3. Finalização da demanda.

4. Solicitação para entrar em contato com o Disque-ANS. Se o consumidor não responder, presume-se que a demanda foi resolvida.

O que acontece se a operadora não resolver o problema no prazo estipulado?

Se o problema não for resolvido, a Agência poderá abrir um procedimento administrativo, o que poderá resultar na aplicação de penalidade em face da operadora, a fim de garantir o cumprimento das normas e a proteção dos direitos dos beneficiários.

Como a NIP beneficia os consumidores e o setor de saúde suplementar?

A NIP oferece benefícios para diferentes grupos:

• Beneficiários de planos de saúde: acelerar a resposta para problemas do consumidor.

• ANS: aumenta a eficiência e celeridade na fiscalização, permitindo a identificação rápida de condutas relacionadas aos consumidores e gerando dados para programas de diversos setores.

• Operadoras de planos de saúde: incentiva boas práticas no setor, resolve questões com impacto coletivo e facilita a Reparação Voluntária e Eficaz, evitando processos administrativos sancionadores.

Legislações:

RN ANS Nº 623, DE 17 DE DEZEMBRO DE 2024 - Dispõe sobre as regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde e Administradoras de Benefícios nas solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, bem como não assistenciais, em qualquer modalidade de contratação.

Art. 10. Sempre que houver a apresentação de solicitação de procedimento ou serviço de cobertura assistencial ou não assistencial pelo beneficiário, independente do canal pelo qual seja realizado ou qual seja sua finalidade, deverá ser fornecido número de protocolo como primeira ação, no início do atendimento.

§ 6º A operadora deverá fornecer ao beneficiário, em meio impresso ou eletrônico, os dados do seu atendimento, identificando o registro numérico de atendimento, assegurando a guarda, manutenção da gravação e demais registros, desde que estes sejam requeridos pelo beneficiário nos prazos previstos nos §§ 5º e 7º.

§ 7º A gravação e os demais registros do atendimento deverão ser arquivados pela operadora pelo prazo mínimo de cinco anos, quando o beneficiário exercer o direito de reclamação no prazo previsto no § 5º.

Art. 18. Os registros documentados dos atendimentos realizados na forma prevista nesta Resolução poderão ser utilizados pelas operadoras para qualificação das respostas apresentadas às Notificações de Intermediação Preliminar (NIP), sem prejuízo de requisição pela fiscalização, observado o prazo de guarda previsto no art. 10, § 7º.