Cobertura assistencial

Os planos de saúde podem se recusar a cobrir despesas com tratamento oncológico ambulatorial e hospitalar, tais como quimioterapia, radioterapia e procedimento cirúrgico?

De acordo com normas da ANS, o plano só é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo com o tipo de plano e a cobertura para os procedimentos previstos na lista da cobertura mínima obrigatória estipulada pela ANS. Essa lista é também chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e pode ser acessada no site da ANS (http://www.ans.gov.br).  Com a decisão do STF na ADI 7265, o acesso judicial a tratamentos não incluídos no rol passou a depender do cumprimento cumulativo de critérios técnicos e jurídicos, como prescrição médica de profissional habilitado, inexistência de alternativa adequada no rol, comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível e registro na Anvisa, além da análise do NATJUS ou de especialistas. Ou seja, a indicação do médico assistente não garante cobertura automática. A decisão judicial que não respeitar esses critérios pode ser anulada. Em casos excepcionais, quando for comprovado que o paciente não consegue reunir todas as evidências necessárias, o juiz pode avaliar a possibilidade de flexibilizar o ônus da prova.

É obrigatória a cobertura da cirurgia plástica reconstrutiva da mama decorrente do tratamento de câncer?

Sim. A lei exige a cobertura da cirurgia de reconstrução mamária e correção de eventuais assimetrias na mama saudável para os contratos celebrados a partir de 2 de janeiro de 1999. Há decisões dos tribunais garantindo tal cobertura mesmo em planos antigos.

Exames mais modernos como a mamografia digital e PET/CT devem ser cobertos pelo plano de saúde?

A ANS determina a cobertura obrigatória da mamografia digital para mulheres na faixa etária entre 40 e 69 anos de idade. A cobertura do PET/CT é obrigatória, para casos de linfoma, câncer pulmonar de não pequenas células, nódulo pulmonar solitário, câncer pulmonar de células pequenas (CPCP), câncer de mama metastático, câncer de cabeça e pescoço, câncer de esôfago localmente avançado, melanoma, câncer colorretal e tumores neuroendócrinos,  de acordo com diretrizes clínicas da ANS. Decisões judiciais podem autorizar o PET/CT em situações não previstas pela ANS, desde que os critérios do STF para tratamentos fora do rol sejam atendidos. Em caso de indisponibilidade de rede, o plano deve disponibilizar o exame na localidade mais próxima, sem obrigação de remoção ou transporte.

Os planos de saúde devem cobrir transplantes de medula óssea para tratamento de câncer?

Sim. É obrigatória a cobertura de transplante de medula óssea, tanto o autólogo (em que se utiliza a medula do próprio paciente) como o alogênico (em que se utiliza a medula proveniente de outra pessoa), devendo ser cobertas despesas assistenciais com doadores vivos; medicamentos utilizados durante a internação; acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção.

Pacientes com câncer de próstata que realizaram prostatectomia têm alguma cobertura especial?

Pacientes com incontinência urinária grave após prostatectomia para tratamento de câncer de próstata têm direito a cobertura de tratamento cirúrgico para implantação de esfíncter artificial.

Os planos de saúde podem limitar o tempo de internação do paciente?

Não. É vedado o estabelecimento de prazo máximo de internação hospitalar, seja em enfermaria, apartamento ou leitos de alta tecnologia (CTI, UTI ou similares). Cabe ao médico determinar o tempo necessário de internação. 

Existe algum limite para o número de consultas ou exames que podem ser feitos?

Não pode haver limitação de cobertura para consultas médicas e fisioterápicas, exames e número de dias em internações.

Existe algum limite para o número de consultas ou sessões para psicoterapia, fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia?

Não há limites nas consultas e sessões com psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. O atendimento deve seguir a prescrição do médico assistente.

Se meu plano cobrir somente acomodação em enfermaria e não houver leito disponível no momento da internação, preciso pagar por quarto particular?

Não. Nesse caso, o acesso será garantido em uma acomodação de nível superior, sem custo adicional ao beneficiário do plano.

É permitida a cobrança de cheque-caução por parte da rede prestadora?

É proibida, em qualquer situação, a exigência de cheque-caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou quaisquer outras formas de garantia de pagamento por parte da rede prestadora no ato ou anteriormente à prestação do serviço.

O meu plano é obrigado a cobrir despesas com internação domiciliar?

De acordo com normas da ANS, o plano pode substituir a internação hospitalar pela internação domiciliar. Se houver substituição, o plano deve cobrir todos os procedimentos diagnósticos e terapêuticos aos quais o paciente teria direito no hospital. Se a internação domiciliar não ocorrer como substituição, a cobertura seguirá o contrato ou negociação entre as partes.

Contratei um plano de saúde, mas, quando preciso, só há vaga em médicos e laboratórios muito distantes da minha casa. Isso é permitido?

O plano deve garantir as coberturas de assistência à saúde dentro da abrangência geográfica contratada. A rede assistencial (hospitais, clínicas, profissionais e laboratórios) é monitorada pela ANS. Caso os serviços não estejam disponíveis nos locais contratados, o beneficiário deve apresentar reclamação à ANS.

É obrigatória a cobertura de despesas com acompanhante?

As operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir despesas de acompanhantes quando o paciente for menor de 18 anos, maior de 60 anos ou for pessoa com deficiência ou mobilidade reduzida (independentemente da idade).