Cobertura assistencial

Os planos de saúde podem se recusar a cobrir despesas com tratamento oncológico ambulatorial e hospitalar, tais como quimioterapia, radioterapia e procedimento cirúrgico?
De acordo com normas da ANS, o plano só é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo com o tipo de plano e a cobertura para os procedimentos previstos na lista da cobertura mínima obrigatória estipulada pela ANS. Essa lista é também chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e pode ser acessada no site da ANS. Apesar do que estabelece a ANS, o Poder Judiciário tem entendido que os planos devem cobrir todas as despesas relacionadas a atendimentos indispensáveis para preservação da vida do beneficiário, de acordo com a indicação do médico que o assiste. O próprio Superior Tribunal de Justiça já decidiu que é o médico e não a operadora do plano de saúde quem tem a competência para indicar o tratamento a seu paciente. Além disso, a Lei dos Planos e Seguros de Saúde estabelece que o plano é obrigado a cobrir todas as despesas com tratamento oncológico, incluindo quimioterapia, radioterapia e cirurgia, observadas as condições e cobertura do tipo de plano contratado (ambulatorial/hospitalar).

É obrigatória a cobertura da cirurgia plástica reconstrutiva da mama decorrente do tratamento de câncer?
Sim. A lei exige a cobertura da cirurgia de reconstrução mamária e correção de eventuais assimetrias na mama saudável para os contratos celebrados a partir de 2 de janeiro de 1999. Há decisões dos tribunais garantindo tal cobertura mesmo em planos antigos.

Exames mais modernos como a mamografia digital e PET/CT devem ser cobertos pelo plano de saúde?
A ANS determina a cobertura obrigatória da mamografia digital para mulheres na faixa etária entre 40 e 69 anos de idade. A cobertura do PET/CT é obrigatória, segundo normas da ANS, para casos de linfoma, câncer pulmonar de células não pequenas, nódulo pulmonar solitário, câncer de mama metastático, câncer de cabeça e pescoço, câncer de esôfago localmente avançado, melanoma, câncer colorretal e tumores neuroendócrinos, de acordo com diretrizes clínicas da ANS. Porém,   inúmeras decisões judiciais têm determinado que o plano proceda à cobertura do PET/CT mesmo em situações não previstas pela ANS, desde que devidamente justificada pelo médico assistente. A ANS estabelece ainda que, em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviços para realização do PET/CT na localidade da residência do beneficiário, a operadora de plano de saúde deve disponibilizar o exame na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade e cobertura de remoção e transporte.

Os planos de saúde devem cobrir transplantes de medula óssea para tratamento de câncer?
Sim. É obrigatória a cobertura de transplante de medula óssea, tanto o autólogo (em que se utiliza a medula do próprio paciente) como o alogênico (em que se utiliza a medula proveniente de outra pessoa), devendo ser cobertas despesas assistenciais com doadores vivos; medicamentos utilizados durante a internação; acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção. O transplante de medula óssea é muitas vezes indicado para tratamento de leucemia e linfoma.

Pacientes com câncer de próstata que realizaram prostatectomia têm alguma cobertura especial?
Pacientes com incontinência urinária grave após prostatectomia para tratamento de câncer de próstata têm direito à cobertura de tratamento cirúrgico para implantação de esfíncter artificial.

Os planos de saúde podem limitar o tempo de internação do paciente?
Não. É vedado o estabelecimento de prazo máximo de internação hospitalar, seja em enfermaria, apartamento ou leitos de alta tecnologia (CTI, UTI ou similares). Cabe ao médico determinar o tempo necessário de internação.

Existe algum limite para o número de consultas ou exames que podem ser feitos?
Não pode haver limitação de cobertura para consultas médicas e fisioterápicas, exames e número de dias em internações.

Existe algum limite para o número de sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos?
A ANS estabelece os seguintes limites, que ainda dependerão do tipo e grau da doença da qual o beneficiário é portador:

Serviço	Número de sessões/ano
Fonoaudiologia	Até 48 consultas/sessões
Nutrição	Até 18 consultas/sessões
Psicologia	Até 40 consultas/sessões
Terapia ocupacional	Até 40 consultas/sessões

Se o paciente precisar de um número maior de atendimentos, deve solicitar um relatório detalhado ao profissional de saúde enfatizando a necessidade das sessões adicionais. Se, mesmo apresentando o relatório médico, o plano negar a cobertura, o beneficiário poderá questionar judicialmente. O Poder Judiciário tem decidido em vários casos pela impossibilidade de restringir o número dessas sessões quando devidamente justificado.

Se meu plano cobrir somente acomodação em enfermaria e não houver leito disponível no momento da internação, preciso pagar por quarto particular?
Não. Nesse caso, o acesso será garantido em uma acomodação de nível superior, sem custo adicional ao beneficiário do plano.

É permitida a cobrança de cheque-caução por parte da rede prestadora?
É proibida, em qualquer situação, a exigência de cheque-caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou quaisquer outras formas de garantia de pagamento por parte da rede prestadora no ato ou anteriormente à prestação do serviço.

O meu plano é obrigado a cobrir despesas com internação domiciliar?
De acordo com normas da ANS, o plano pode substituir a internação hospitalar pela internação domiciliar. Se optar pela substituição da internação para o ambiente domiciliar, o plano deverá cobrir todos os procedimentos diagnósticos e terapêuticos aos quais o paciente teria direito se estivesse internado no hospital. Nos casos em que a assistência domiciliar não ocorrer em caráter de substituição à internação hospitalar, a cobertura deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

Contratei um plano de saúde, mas, quando preciso, só há vaga em médicos e laboratórios muito distantes da minha casa. Isso é permitido?
O plano de saúde deve garantir as coberturas de assistência à saúde considerando a abrangência geográfica do plano contratado. A rede assistencial (hospitais, clínicas, profissionais e laboratórios) de cada plano de saúde é monitorada pela ANS. Se as coberturas não forem garantidas nos locais contratados, o beneficiário deverá apresentar reclamação à ANS.

É obrigatória a cobertura de despesas com acompanhante?
As operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir despesas de acompanhantes quando o paciente for menor de 18 anos, maior de 60 anos ou for pessoa com deficiência ou mobilidade reduzida (independentemente da idade).