Entenda as terminologias

O que é a ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora de planos de saúde do Brasil. Vinculada ao Ministério da Saúde, ela atua em todo o país na regulação, normatização, controle e fiscalização de planos de saúde.

O que é abrangência geográfica do plano?

É a área onde você tem direito a atendimento. Pode ser local (por exemplo, um município ou grupo de municípios), regional, estadual ou nacional. Essa informação deve constar no contrato e influencia na rede de prestadores disponível para você.

A abrangência e área de atuação, podem ser escolhidas de acordo com Tabela de Abrangência Geográfica e Segmentação Assistencial da ANS (RN nº 566/2022, Anexo I).

O que são operadoras de planos de saúde?

São as empresas autorizadas pela ANS para oferecer planos de saúde. Elas precisam estar registradas e seguir todas as regras definidas pela agência. Antes de contratar um plano, é importante verificar se a operadora é regular e se o produto está devidamente registrado.

Veja também a avaliação da qualidade das operadoras e o índice de reclamações contra elas. Para isso, consulte www.ans.gov.br ou ligue para o Disque ANS: 0800 701 9656.

O que é rede credenciada ou prestadora?

É o conjunto de hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde que atendem os beneficiários do plano. Essa rede deve estar compatível com o tipo de plano contratado e sua abrangência geográfica. Verifique se a rede credenciada oferecida atende às suas necessidades, identificando quais hospitais estarão à sua disposição, bem como suas localizações. As operadoras são obrigadas a informar ao consumidor e divulgar no seu site toda a rede prestadora de cada plano.

Quais são as formas de contratação dos planos?

Os planos de saúde podem ser contratados das formas:

1. Plano Individual ou Familiar: contratado diretamente pelo consumidor (pessoa física), com ou sem inclusão de familiares. Regulamentado pela ANS com regras mais rígidas sobre reajustes e rescisão.

2. Plano Coletivo Empresarial: contratado por empresa ou empregador para oferecer assistência à saúde de seus funcionários e, se previsto, seus dependentes. Com vínculo empregatício.

3. Plano Coletivo por Adesão: contratado por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial (como sindicatos, conselhos profissionais, associações), disponível para seus associados. Necessita de vínculo com a entidade representativa.

4. Planos com Coparticipação ou Franquia: modelos que podem ser aplicados a qualquer tipo de contratação (individual, familiar, coletivo por adesão ou empresarial), nos quais o beneficiário: participa do pagamento de parte dos procedimentos quando há coparticipação ou arca com os custos até um limite pré-estabelecido no contrato, quando há franquia.

• Ambos os mecanismos devem seguir as regras de transparência, limitação e proteção ao beneficiário previstas na Resolução Normativa nº 487/2022 da ANS, que regulamenta os mecanismos financeiros de regulação (coparticipação e franquia) e revogou as antigas RNs nº 433/2018 e nº 434/2018.

• A cobrança de coparticipação não pode ultrapassar 50% do valor do procedimento, nem criar barreira financeira ao acesso do paciente ao tratamento.

• Todas as condições de coparticipação ou franquia devem constar de forma clara, destacada e transparente no contrato, para que o beneficiário compreenda exatamente quando e quanto poderá pagar ao utilizar o plano.

• A operadora não pode cobrar, simultaneamente, franquia e coparticipação para o mesmo evento assistencial.

Quais são os tipos de cobertura assistencial?

No momento da contratação do seu plano de saúde, você poderá optar por um ou mais tipos de cobertura assistencial. É muito importante se atentar a esta escolha, pois o tipo escolhido definirá o que você terá direito de receber do plano.

1. Plano ambulatorial: inclui os atendimentos em consulta, sem limite de quantidade, e os procedimentos diagnósticos e terapêuticos para os quais não seja necessária internação hospitalar, além de cobertura para pré-natal.

2. Plano hospitalar sem obstetrícia: inclui os atendimentos e procedimentos realizados durante a internação hospitalar, inclusive as cirurgias odontológicas e buco-maxilares. Esse plano não oferece cobertura ambulatorial, ou seja, não dá direito a consultas, exames, tratamentos e outros procedimentos feitos sem internação hospitalar.

3. Plano hospitalar com obstetrícia: além do que está incluído no plano sem obstetrícia, o plano com obstetrícia inclui pré-natal, parto e pós-parto. É garantido o atendimento ao recém-nascido por 30 dias, assim como sua inscrição como dependente sem o cumprimento de carências pelo bebê, desde que elas tenham sido cumpridas anteriormente pelo titular do plano.

4. Plano odontológico: inclui os procedimentos odontológicos realizados em consultório. As cirurgias odontológicas que necessitem de estrutura hospitalar só serão integralmente cobertas se o plano hospitalar também tiver sido contratado.

5. Plano referência: garante assistência ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, com acomodação em enfermaria, no território nacional. Este tipo de plano deve ser obrigatoriamente oferecido por todas as operadoras de planos de saúde.

6. Combinações de planos: as empresas que vendem planos de saúde podem oferecer combinações diferentes tipos de planos. Caberá ao consumidor escolher o que for mais conveniente às suas necessidades.

O que significa plano antigo, novo ou adaptado?

• Plano antigo: contrato celebrado antes de 2 de janeiro de 1999 (data do início da vigência da Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde). A ANS possui atuação limitada sobre esses contratos, já que eles não estão obrigados a cumprir todas as regras da Lei dos Planos de Saúde, salvo se forem adaptados posteriormente. Ainda assim, os planos antigos estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor (CDC) e ao controle judicial, especialmente em casos de cláusulas abusivas ou restritivas de cobertura — como exclusões relacionadas a doenças crônicas ou graves (ex.: câncer, Aids, diabetes, doenças cardíacas). Essas cláusulas podem ser consideradas nulas pelo Poder Judiciário, conforme o entendimento consolidado de que não podem restringir o direito fundamental à saúde.
• Plano novo: contrato celebrado a partir de 2 de janeiro de 1999. Está integralmente sujeito à Lei nº 9.656/1998, à fiscalização da ANS e ao Código de Defesa do Consumidor. Nesses contratos, as operadoras devem cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10), da Organização Mundial da Saúde, sem limitações por tipo de enfermidade. Ainda assim, eventuais negativas ou restrições de cobertura podem ser denunciadas à ANS ou questionadas judicialmente.
• Plano adaptado: contrato celebrado antes de 2 de janeiro de 1999, mas que foi posteriormente adaptado às regras da Lei nº 9.656/1998. Após a adaptação, o plano passa a oferecer as mesmas coberturas obrigatórias dos planos de saúde, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. De acordo com as normas da ANS, a adaptação não exige o cumprimento de novos prazos de carência e o reajuste máximo permitido por essa mudança é de até 20,59% sobre a mensalidade vigente à época da adaptação.

Prazos de carência

Carência é o período em que o beneficiário do plano de saúde não tem direito a algumas coberturas. Os prazos máximos de carência são: 24 horas para urgências e emergências, 300 dias para parto a termo (em gestações com mais de 37 semanas), 24 meses para para cobertura parcial temporária de doenças ou lesões preexistentes e 180 dias para consultas, exames, tratamentos, internações e cirurgias. Se a empresa que vender o plano de saúde oferecer redução nos prazos de carência, exija esse compromisso por escrito.

Preços dos planos de saúde

Os preços variam de acordo com a faixa etária, cobertura, rede credenciada, abrangência geográfica e percentual de coparticipação. Na hora de contratar um plano, desconfie de vantagens exageradas ou de preços muito baixos.

Diferenças de preços entre faixas etárias

Os preços dos planos de saúde podem variar de acordo com as faixas etárias dos beneficiários. Por exemplo, o preço de um plano para um indivíduo de 20 anos tende a ser inferior ao preço cobrado para alguém com 60 anos. Isso porque uma pessoa idosa, em geral, precisa de cuidados médicos com mais frequência. Para que as operadoras não dificultem o acesso das pessoas mais idosas aos planos de saúde, a ANS estabeleceu limitações com relação às variações entre as faixas etárias. O preço da última faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor estabelecido para a primeira faixa.

Pagamento das mensalidades

As mensalidades dos planos de saúde devem ser pagas sem atraso. Se os períodos de atraso no pagamento somados ao longo dos últimos 12 meses forem superiores a um total de 60 dias, corridos ou não, a operadora poderá rescindir seu contrato, desde que você seja comunicado até o 50º dia de atraso do pagamento da mensalidade.

O que é coparticipação?

A coparticipação é uma forma de pagamento em que o beneficiário do plano de saúde, além da mensalidade, paga um valor adicional quando utiliza determinados serviços, como consultas, exames ou terapias. Essa cobrança deve estar prevista de forma clara, destacada e transparente no contrato e seguir limites definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com o objetivo de evitar abusos e proteger o acesso do paciente ao tratamento. O principal objetivo da coparticipação é promover o uso consciente do plano, sem restringir o acesso do paciente aos serviços de saúde. Por isso, não pode ser utilizada como barreira financeira nem como fator que desestimule o uso de serviços essenciais, especialmente no caso de pacientes em tratamento de câncer.

Regras específicas para tratamentos oncológicos

Nos tratamentos oncológicos, como: cirurgias, quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia, imunoterapia e outros procedimentos do Rol da ANS, a cobrança deve respeitar regras mais protetivas:

• O valor de coparticipação deve ser fixo e global para o procedimento completo (por exemplo, uma sessão de quimioterapia).

• Não pode haver cobrança separada por itens isolados, como medicamentos, materiais, órteses e próteses utilizados durante o tratamento.

• A coparticipação pode ser definida em valor fixo ou percentual, desde que não ultrapasse 50% do custo do procedimento e não gere barreira financeira ao beneficiário.

• O valor cobrado deve ser razoável e compatível com os preços praticados no mercado, sem inviabilizar o acesso ao tratamento prescrito.
   

Essas regras visam garantir a continuidade e integralidade do cuidado oncológico, evitando que o custo adicional impeça o paciente de iniciar ou manter o tratamento.