O câncer não escolhe raça, nem gênero nem classe social, diz pesquisadora do Inca

O estigma do câncer como "doença de rico" é um preconceito que em boa medida ficou no passado, porque hoje pessoas de menor renda já não morrem tanto quanto no passado de outras causas como violência e doenças infecciosas. Pelo contrário, hoje o câncer é uma doença que impacta populações desfavorecidas de maneira até mais grave, afirma a epidemiologista Mirian Carvalho de Souza, pesquisadora do Instituto Nacional de Câncer (Inca).

Muitos dos trabalhos da cientista mostram como o desequilíbrio na incidência de tumores e no acesso ao tratamento se manifesta no país. Um deles mostra como mulheres negras têm sobrevida pior para câncer de mama em comparação com mulheres brancas tratadas pelo SUS.

Em entrevista ao GLOBO, Carvalho mostra como essas e outras desigualdades se distribuem no cenário brasileiro da doença.

O Brasil é um país desigual no gênero, na raça, na renda e em outros aspectos. Qual dessas desigualdades se manifesta mais no impacto do câncer?

Nunca estudei desigualdade de gênero, mas posso falar de desigualdade de renda e escolaridade, que caminham juntas com a raça. Em geral, usamos renda ou escolaridade ou raça para fazer esse estudo de desigualdade socioeconômica no acesso a serviços de saúde.

Em que ponta a desigualdade impacta mais no câncer? Na exposição a fatores de risco, no acesso a diagnóstico, ou no tratamento?

Diria que é mais no acesso aos serviços de saúde. Em termos de incidência, a desigualdade existe principalmente para fatores de risco ocupacionais, porque elas vão se dar de forma mais agravada para algumas ocupações e profissões. Existem algumas indústrias em que as pessoas são mais expostas, e, em geral, essas pessoas também têm renda um pouco menor.

Na hora de acessar o tratamento a pessoa já tem um diagnóstico. Ela já é um caso novo e precisa acessar um tratamento ou mesmo um diagnóstico mais acurado. Dependendo do tipo de câncer, você não faz só um exame histopatológico, precisa também de outro exame que possa dar um rótulo para aquele câncer. Se a pessoa não tiver acesso a esse tipo de exame, demora mais a fazer o diagnóstico completo e ter acesso a tratamento. Então, acho que hoje as desigualdades sociais impactam mais no diagnóstico e no tratamento do que na incidência em si.

Descontando os fatores de risco mais ocupacionais, que outros impactam a população brasileira de forma mais desigual?

Em relação a fatores que podemos prevenir, um dos clássicos é o tabagismo. Sabemos que a proporção de fumantes é maior em pessoas de menor escolaridade, historicamente. E ela se mantém assim. A qualidade da alimentação também vai ser diferente em função da escolaridade e do estrato socioeconômico da pessoa. E as exposições ocupacionais também podem se dar de maneira diferente, até porque uma pessoa do estrato sócioeconômico mais elevado está mais preparada para pedir equipamentos de proteção individual e tentar se proteger de alguma maneira. Um pescador que sabe como a exposição solar no dia-a-dia faz mal, vai se proteger melhor do que outro que negligencia isso e diz "meu avô era pescador e é assim mesmo".

Durante muito tempo era mais comum ouvir sobre casos de câncer ligados a trabalho com agrotóxicos ou com insumos industriais como amianto. Os casos de câncer ocupacional por exposição ao sol, então, são relevantes também?

São. No Brasil, a exposição solar é bem relevante para quem trabalha na rua, e com a informalidade tem muita gente trabalhando na rua. Aqui no Rio e em São Paulo vamos a quantidade de gente nessa situação. As empresas sofrem uma pressão do Ministério Público do Trabalho para proteger os seus trabalhadores, mas a exposição ocupacional ainda é um grande problema no Brasil, e se trabalha muito para diminuir e prevenir o câncer relacionado ao trabalho e ao ambiente

O Inca tem atuado nessa frente?

Sim. O Inca tem trabalhado junto aos Estados e ao Ministério Público do Trabalho, fazendo inclusive treinamentos, para auxiliá-los na fiscalização, para que eles saibam o que causa câncer e outros detalhes. Outra frente de trabalho deles é para o registro dos casos que ocorrem relacionados ao trabalho, porque isso é uma nuance do registro de casos que precisa ser feita. Então essa mesma equipe trabalha pelo Brasil inteiro viajando e treinando outras equipes para registrarem esses casos.

Os casos ocupacionais, então, estão bastante subestimados?

Em epidemiologia, a gente pode dizer que incidência sempre está subestimada, para qualquer doença, porque uma pessoa que morre em casa e não recebeu o diagnóstico poderia ter recebido. Mesmo em mortes no hospital isso acontece. Uma pessoa pode chegar passando mal na emergência porque está com dor de estômago, e morrer antes de dar tempo de fazer uma biópsia para descobrir que aquilo era um caso. Uma coisa interessante é que o sistema de informações sobre mortalidade do Brasil é excepcional, funciona desde o final da década de 1970, e melhorou muito ao longo dos anos. Existe uma rede de pessoas em todo o Brasil empenhada em melhorar a qualidade da informação. Então, essa questão da subnotificação, principalmente para os óbitos, é cada dia menor.

Entre os maiores avanços que o país teve na prevenção ao câncer está a redução de casos após o endurecimento da política contra o tabagismo. O surgimento do cigarro eletrônico pode trazer retrocesso nessa frente?

Sem dúvida. O que acontece com cigarro eletrônico é que ele é um dispositivo entregue para o usuário com sabor, uma carinha de aparelho eletrônico, como um celular que você tem na palma da mão. Ele tem um atrativo para além de manter a dependência química da nicotina. Ele tem outros elementos que podem atrair mais público, especialmente os mais jovens. Os mais velhos acreditavam que se começassem a fumar cigarro eletrônico eles iriam largar o cigarro tradicional, cigarro branco, que é o que mais se fuma no Brasil. Mas para nós, que estudamos a prevalência de tabagismo, o que interessa é diminuir a quantidade de dependentes da nicotina. Então não interessa se o cara está fumando cigarro comum ou eletrônico. Tenho que diminuir a quantidade de gente que usa nicotina e diminuir a dependência química. Tem uma outra preocupação muito grande que são os aditivos que eles usam, os sabores para atrair os jovens.

No final das contas, o interesse da indústria do tabaco é manter os fumantes, porque eles vendem tabaco, vendem nicotina, vendem dependência, independentemente do meio. Se o novo meio é um meio eletrônico porque é cool usar um negócio eletrônico, eles vão vender.

Outra frente da prevenção onde houve avanço importante foi o da vacinação contra HPV para frear o câncer de colo de útero. Isso também está sob perigo de retrocesso com a chegada ao Brasil do movimento antivacina durante a pandemia de Covid-19? Já estamos vendo a consequência disso?

A gente não tem uma resposta tão rápida sobre o que está acontecendo com a vacinação porque você vacina hoje meninas de 10 anos para que elas não tenham câncer quando tiverem 50 anos. Então, a gente precisa de um tempo de observação para ver o que vai acontecer. O que o Ministério da Saúde tem feito é trabalhar para mudar a estratégia de detecção do câncer do colo do útero. Tem um grupo trabalhando com detecção do DNA do HPV no útero e estudando como implementar isso no SUS para encontrar os casos expostos ao HPV e fazer um diagnóstico mais preciso.

O problema das filas para tratamento hoje é uma preocupação grande na questão da desigualdade. Como o SUS se compara com o setor privado, que também tem seus problemas?

Não conseguimos realizar muitos estudos comparando privado e público porque não temos acesso aos dados do sistema privado. Uma benesse do SUS é que os dados estão todos no site do DataSUS e conseguimos analisar. O privado, não conseguimos. Temos, de fato, uma demanda muito grande para tratamento no SUS. Sabemos que tem sempre gente na fila, mas tem um sistema de regulação para as pessoas aguardando atendimento.

É importante entender que o SUS do Rio de Janeiro é muito diferente do SUS de um lugar como Roraima, que é diferente do SUS em São Paulo. Na instituição em que eu trabalho, tem tratamento muito completo e equipe multidisciplinar. Tem muito lugar particular que não tem equipe multidisciplinar, onde a pessoa vai fazer quimioterapia, mas não tem uma nutricionista que vai acompanhá-la no ambulatório. A capacidade de atendimento depende muito, também, da complexidade do centro hospitalar que está atendendo os indivíduos.

Hoje o SUS está oferecendo vários precedimentos complexos, e inclui um consórcio oferecendo até CAR-T Cell para leucemia, que é um tratamento ultra-sofisticado. Como se define o que o sistema vai oferecer, quando se sabe que os recursos são limitados, e a intenção é sempre salvar o maior número de vidas possível?

Hoje eu trabalho aqui no Inca no setor de avaliação de tecnologias em saúde. E como esse processo se dá? Digamos que chegou o CAR-T Cell, e o laboratório que oferece o tratamento diz "Caro SUS, isso é revolucionário e você tem que comprar". Como é que funciona? Primeiro se faz uma avaliação de ensaios clínicos randomizados, em que um grupo de pessoas recebe CAR-T Cell e outro não, e esses grupos são comparáveis. Depois se mede o quanto melhorou a sobrevivência e a qualidade de vida dessas pessoas. Isso a gente chama de eficácia. Além disso, é medido o quanto isso custa e qual o impacto disso no SUS. São feitos então vários modelos de simulação, com diversos cenários.

Se o novo tratamento tiver acima de um ponto de corte estabelecido, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias em Saúde (Conitec) se reúne e avalia esse relatório. Na avaliação desse relatório ela chama indústria, pacientes, diversos atores, e todo mundo contribui. Quando o tratamento passa na Conitec, ela pode avaliar que cabe uma aprovação, ou seja, que o tratamento é custo-efetivo dentro dos parâmetros deles. Depois eles passam isso para consulta pública. Todo mundo tem um lugar de fala ali por 60 dias. Depois essa comissão se reúne novamente e decide se incorpora ou não aquela tecnologia.

Isso vale também para algumas tecnologias que são antigas, como o retuximab para leucemia linfocítica crônica, que estava no rol da ANS mas não estava no SUS. Recentemente, o Inca fez um relatório e conseguiu incorporar. Isso não vai ter alcance para poucas pessoas, vai ter alcance para um montão de gente. A incorporação de tecnologia nem sempre se dá para uma tecnologia nova. Alguns anos atrás, o grupo em que eu trabalho hoje fez uma avaliação para melanoma. Pessoas com melanoma já em metástase têm um benefício da incorporação de um anticorpo monoclonal que aumentava a sobrevida deles drasticamente. Esse grupo fez um relatório, a Conitec incorporou, e hoje a gente tem condição de avaliar como isso se dá na população.

Agora, estamos avaliando dois medicamentos diferentes, um para câncer de estômago e um para câncer de mama. Temos tentado trabalhar em algo que faz diferença na sobrevida das pessoas, e quanto mais gente se beneficiar, melhor.

Depois dos grandes avanços de prevenção com o combate ao tabagismo e na vacinação para HPV, qual é a maior frente de combate ao câncer em termos de escala e impacto?

É a alimentação, junto com a obesidade. Mexer no estilo de vida da população brasileira é super importante porque a obesidade é um fator de risco para câncer de cólon e reto, algo que está crescendo muito na população no Brasil inteiro. E, claro, a obesidade também é um fator para doenças cardiovasculares, porque fator de risco de câncer não anda sozinho. Então precisamos brigar por uma alimentação adequada, pelo desuso de refrigerante e das carnes processadas, por exemplo. Nessa frente, contamos muito com a questão da reforma tributária e com a política para ajudar a diminuir a exposição das pessoas a esses fatores de risco. Como isso impacta populações de menor renda? Se você tem um alimento que não é saudável, como um embutido, competindo com um alimento mais saudável e mais acessível, pode ser criado imposto para fazer o preço dele ficar caro. Esperamos então que a população acesse mais o alimento que fica mais em conta e que é melhor para a saúde dela.

A sra. já acompanhou audiências públicas confrontando a indústria do tabaco. O lobby da indústria de alimento também é forte para tentar impedir essas mudanças?

Sim. Nunca acompanhei de perto uma audiência pública na frente de alimentação, mas sei que eles usam estratégias muito parecidas. A vantagem que a gente tem é que a gente já trabalhou contra a indústria do tabaco e isso nos dá um certo know-how sobre o que está vindo. E o setor de alimentação joga tão pesado quanto o do tabaco. As grandes indústrias são cruéis e é a mesma coisa: eles querem manter sua carteira de clientes, não importa a que preço.

A briga para prevenir o câncer relacionado a problemas de alimentação também passa por levar uma consciência às pessoas sobre o problema?

Acho que a educação é a base de tudo. O Inca tem um programa, o Saber Saúde, que era dado na escola. Ele mostrava exatamente isso para crianças: as questões relacionadas à alimentação, ao tabagismo, à exposição solar e à atividade física. Acho que além desse esforço com os pequenos, cabe o esforço em todas as idades. Poderíamos ter atividades educativas em diferentes esferas onde as pessoas se reúnem, como em salas de espera em postos de saúde. Às vezes tem no posto uma televisãozinha, e podia passar ali uma informação interessante. Além disso, com rede social hoje em dia dá para fazer bastante coisa. Não tenho a menor dúvida de que vamos mudar o cenário que temos nesse país hoje em relação à nossa saúde usando educação. A educação precisa acontecer de acordo com o ciclo na vida de cada um: uma mãe que está tendo uma criança, uma mulher que entrou na menopausa, um homem que já fez 50 anos... A educação precisa ser um ato contínuo.

Algumas décadas atrás, existia Brasil um estigma de o câncer ser "doença de gente rica", talvez resquício de uma época quando população de baixa renda morria mais de doença infecciosa ou violência. Com tanta desigualdade no impacto do câncer, esse estigma ainda persiste?

Acho que esse estigma já foi superado, porque o câncer não escolhe raça nem gênero nem classe social. Ele está espalhado pela nossa sociedade, e com o envelhecimento da população isso acomete com cada vez mais pessoas. As pessoas estão "tendo chance de ter câncer", porque se antes muitas delas morriam aos 40 anos, elas não tinham. A carga do câncer na sociedade aumenta à medida que as pessoas envelhecem, porque é um processo natural de oxidação do ser humano. A medida que temos mais gente mais velha, mais gente vamos encontrar com câncer ao longo dos próximos anos.

Existe um esforço de comunicação em hospitais privados para esclarecer as pessoas que o diagnóstico de câncer não deve ser encarado como uma sentença de morte, porque já existe taxa de sobrevida boa para muitos tumores. Essa mudança de mentalidade chegou às populações mais vulneráveis também?

Eu transito em vários círculos sociais, converso muito com pacientes, e em geral o que tenho percebido é um jeito diferente de encarar. Não é a "sentença de morte". A pessoa que recebe o diagnóstico quer saber qual é o próximo passo no sentido do tratamento para ela ficar bem. Antigamente até se escondia o câncer. O médico às vezes não dizia para o paciente que ele tinha câncer. Dizia para um familiar e não para o paciente. Agora não é mais assim. É importante que a pessoa saiba o que ela tem e há uma preocupação com a qualidade de vida da pessoa e que ela esteja consciente do que tem para ela poder lutar e ficar bem.

Acho que devem ser criadas condições satisfatórias para que as pessoas que não conseguem, por exemplo, faltarem ao trabalho entre segunda e sexta, fazerem seus exames e depois retornar para buscar o exame. Se conseguimos saber quem é o mais prejudicado, conseguimos pensar em estratégias para ampliar o acesso ao diagnóstico, tratamento e prevenção dessas populações. Se eu descubro que existe uma desigualdade entre mulheres pretas, por que ela ocorre? Quem são as mulheres pretas que não conseguem sobreviver tão bem ao câncer de mama quanto as mulheres pardas?

Precisamos conhecer melhor essa população, e não precisa nem ser com estudos quantitativos, que são a minha especialidade. Podem ser estudos qualitativos, sentando com a população e perguntando: "por que a senhora não voltou para pegar o resultado da sua mamografia?". A paciente pode achar que só fazer a mamografia é suficiente. Se a mamografia mostrar uma alteração e lá no postinho ninguém vê isso e depois liga para ela dizendo "Dona fulana, vem aqui pegar essa mamografia", ela não volta. E se ela não voltar, pode morrer com um câncer de mama estágio 4 achando que estava super bem, só porque ela fez o exame. Mas não adianta fazer o exame e não voltar para buscar o resultado. Isso faz parte de trabalhar para o país ser menos desigual. A solução não é esperar o país ser menos desigual para atender melhor a população mais vulnerável.

Fonte: O Globo