Tratamento do câncer de tireoide por estágio

O tipo de tratamento a ser realizado dependerá do tipo e estágio da doença e do estado de saúde geral do paciente. Aqui serão discutidas as opções terapêuticas típicas para cada tipo e estágio do câncer de tireoide, mas o seu médico pode ter razões para sugerir um esquema de tratamento diferente para o seu caso. Converse abertamente com seu médico sobre todas as opções de tratamento.

Câncer de tireoide papilífero e suas variantes

A maioria dos cânceres de tireoide papilífero é tratada com cirurgia (tireoidectomia total), embora os tumores pequenos possam ser tratados com uma lobectomia (remoção de apenas o lobo da tireoide que contém o tumor).

Em alguns casos, pacientes com câncer de tireoide pequenos podem optar pelo acompanhamento vigiado com ultrassom de rotina, em vez de serem submetidos a cirurgia imediata (vigilância ativa).

Se os linfonodos estiverem aumentados de tamanho ou com sinais de disseminação da doença, também serão removidos.

Mesmo que os linfonodos não estejam aumentados, alguns médicos indicam a ressecção dos linfonodos da tireoide no mesmo procedimento da remoção da tireoide. Isso pode diminuir o risco de uma recidiva da doença na região do pescoço. 

A retirada da tireoide junto com os linfonodos permite a análise da amostra para determinar com precisão o estadiamento da doença. 

Se a doença se espalhou para outros linfonodos do pescoço, muitas vezes é realizado o esvaziamento cervical radical modificado.

O tratamento pós operatório depende do estágio da doença. 

Para tumores com pouco risco de recidiva, geralmente não é necessário tratamento adicional.

Para tumores com alto risco de recidiva ou aqueles que não são completamente removidos cirurgicamente, geralmente é administrada iodoterapia, algumas semanas após a tireoidectomia. O objetivo desse tratamento é destruir qualquer tecido tireoidiano remanescente e tratar qualquer tipo de câncer que permanece no corpo.

Se o tumor não responder à iodoterapia, podem ser tratado com radioterapia externa, terapia-alvo ou quimioterapia.

Pacientes que fizeram tireoidectomia devem tomar diariamente, por via oral, reposição de hormônio tireoidiano (levotiroxina). Se a iodoterapia for programada, o início da hormonioterapia pode ser adiado até ao final do tratamento, geralmente algumas semanas após a cirurgia.

Recidiva. O tratamento de uma recidiva após a terapia inicial depende principalmente da localização do tumor, apesar de outros fatores serem igualmente importantes. A recidiva pode ser diagnosticada por exames de sangue ou de imagem, como ultrassom ou cintilografias com iodo radioativo. Se o câncer recidivar no pescoço, é realizada uma biópsia guiada por ultrassom para confirmação diagnóstica. Se o tumor for operável (removível), realiza-se a cirurgia. Se a recidiva for diagnosticada numa cintilografia, significa que as células cancerígenas estão absorvendo o iodo, então pode ser realizada a iodoterapia isolada ou junto com a cirurgia. Se a doença não aparece na cintilografia com iodo radioativo, mas em outros exames de imagem, como ressonância magnética ou PET scan, pode ser administrada a radioterapia externa. A terapia-alvo com sorafenibe e lenvatinibe pode ser considerada se a doença estiver disseminada, uma vez que a iodoterapia e outros tratamentos não são úteis. Como esses tipos de câncer podem ser difíceis de serem tratados, outra opção é participar de um estudo clínico com tratamentos mais recentes.

Câncer de tireoide folicular 

O câncer de tireoide folicular geralmente é tratado da mesma forma que o câncer de tireoide papilífero.

Algumas vezes, com base na biópsia por agulha fina (PAAF), não está claro, se o tumor é um câncer do tipo folicular. A maioria das neoplasias foliculares, na verdade, não é câncer. Mas, para ter certeza do diagnóstico, o próximo passo é geralmente a cirurgia para retirar o lobo que contém o tumor (lobectomia). 

Se o tumor for mesmo um câncer folicular, uma segunda cirurgia é realizada para retirar o restante da tireoide (tireoidectomia). Se o paciente não está disposto a fazer uma segunda cirurgia, o médico pode optar diretamente por uma tireoidectomia. Ainda assim, para a maioria dos pacientes, isso não é realmente necessário.

Se houver sinais de disseminação da doença antes da cirurgia, o tumor deve ser cancerígeno, então se realiza a tireoidectomia total.

Após a tireoidectomia, alguns linfonodos próximos no pescoço podem ser removidos e examinados para verificar se há câncer. Se a doença estiver disseminada para os linfonodos, pode ser realizada uma dissecção do compartimento central ou uma dissecção cervical modificada (remoção cirúrgica dos linfonodos do pescoço).

Pacientes que fizeram tireoidectomia devem tomar diariamente, por via oral, reposição de hormônio tireoidiano, embora, muitas vezes, não seja iniciada imediatamente.

A cintilografia com radioiodo geralmente é realizada após a cirurgia para verificar se existem áreas do corpo que ainda estejam absorvendo iodo. Se a cintilografia mostrar que a doença se disseminou para os linfonodos próximos ou para outros órgãos, pode ser tratado com iodoterapia.

Para tumores que não absorvem iodo, a radioterapia com feixe externo é a opção de tratamento indicada para tratar o tumor ou impedir que volte a crescer no pescoço.

Se a iodoterapia não for útil, a doença se espalhou para outros órgãos, como pulmões ou fígado, pode ser necessário o tratamento com radioterapia por feixe externo, terapia-alvo ou quimioterapia.

Recidiva. O tratamento da recidiva após a terapia inicial depende principalmente da localização do tumor, apesar de outros fatores serem igualmente importantes. A recidiva pode ser diagnosticada por exames de sangue ou de imagem, como ultrassom ou cintilografia com iodo. Se a doença recidivar no pescoço, é realizada uma biópsia guiada por ultrassom para confirmação diagnóstica. Se o tumor for operável, realiza-se a cirurgia. Se a recidiva for diagnosticada numa cintilografia, significa que as células cancerígenas estão absorvendo iodo, então pode ser realizada a iodoterapia isolada ou junto com a cirurgia. Se a doença não aparece na cintilografia com iodo radioativo, mas em outros exames de imagem, como ressonância magnética ou PET scan, pode ser administrada a radioterapia externa. Se a doença estiver disseminada e a iodoterapia não foi eficaz, a terapia-alvo com lenvatinibe ou sorafenibe é uma opção de tratamento. Outra opção de medicamento é o cabozantinibe. Se as células cancerígenas apresentarem alterações em determinados genes, como RET ou NTRK, outras terapias-alvo podem ser úteis. Se as células cancerígenas apresentarem muitas mutações genéticas, o tratamento com um tipo de medicamento conhecido como inibidor do ponto de controle imunológico também pode ser uma opção. Como esses tipos de câncer podem ser difíceis de serem tratados, uma outra opção é participar de um estudo clínico com tratamentos mais recentes ou fazer quimioterapia.

Câncer de tireoide medular 

A maioria dos médicos recomenda que os pacientes com diagnóstico de câncer de tireoide medular sejam investigados para outros tumores que são, normalmente, observados em pacientes com a síndrome MEN2, como o feocromocitoma e tumores da paratireoide. 

O rastreamento do feocromocitoma é particularmente importante, uma vez que a presença desconhecida desse tumor pode tornar os procedimentos de anestesia e cirurgia extremamente perigosos.

Estágios I e II. A tireoidectomia total é o principal tratamento para o câncer de tireoide medular e, muitas vezes, cura pacientes em estágios I e II. Os linfonodos próximos ao pescoço geralmente são removidos. Como a glândula tireoide é removida, realiza-se a hormonioterapia após a cirurgia, embora isso não reduza o risco de recidiva da doença. Como as células do câncer de tireoide medular não absorvem iodo radioativo, esse tratamento não é realizado para esse tipo de câncer. 

Estágios III e IV. A cirurgia é a mesma que para os estágios I e II, geralmente após os exames para MEN2 e feocromocitoma. Posteriormente se administra a hormonioterapia. Quando o tumor é grande e invade muitos tecidos próximos ou quando não pode ser completamente removido, administra-se a radioterapia externa após a cirurgia para reduzir a chance de recidiva no pescoço. Para os tumores que se espalharam para outros órgãos, a cirurgia, radioterapia ou tratamentos similares podem ser utilizados, se possível. Se nenhum desses tratamentos puderem ser realizados, as terapias-alvo, como vandetanibe ou cabozantinibe podem ser consideradas. A quimioterapia pode ser outra opção. Como esses tipos de tumores podem ser difíceis de serem tratados, uma outra opção é participar de um estudo clínico com tratamentos mais recentes.

Recidiva. Se a doença recidivar no pescoço ou em outro local, pode ser necessária cirurgia, radioterapia externa, terapia alvo (com vandetanibe ou cabozantinibe) ou quimioterapia. Os estudos clínicos com novos tratamentos podem ser outra opção.

Testes genéticos no câncer de tireoide medular. Se você foi diagnosticado com câncer de tireoide medular, mesmo que você seja o primeiro da família converse com seu médico sobre aconselhamento genético. O teste genético pode encontrar mutações no gene RET, que é visto em casos de câncer de tireoide medular hereditário e na síndrome MEN2. Se você tiver uma dessas mutações, é importante que seus familiares próximos (filhos, irmãos, irmãs e pais) sejam investigados. Como quase todas as crianças e adultos com mutações nesse gene desenvolverão câncer de tireoide medular, em algum momento, a maioria dos médicos concorda que qualquer pessoa com uma mutação no gene RET deveria ter sua tireoide removida para evitar o câncer de tireoide medular. Isso inclui as crianças, uma vez que algumas formas hereditárias do câncer de tireoide medular afetam crianças e pré-adolescentes. A tireoidectomia total pode prevenir esse tipo de câncer em pessoas com mutações no gene RET que ainda não se desenvolveram. Naturalmente, isto significa que a reposição do hormônio tireoidiano ao longo da vida será necessária.

Câncer de tireoide anaplásico 

A cirurgia nem sempre é útil para o tratamento do câncer de tireoide anaplásico quanto para outros tipos de câncer de tireoide.

Se a doença está limitada à área em torno da tireoide, o que é raro, toda a glândula e os linfonodos próximos podem ser removidos. O objetivo da cirurgia é a remoção tanto quanto possível de toda a área contendo a doença, não deixando nenhuma célula cancerígena. Devido à forma do carcinoma anaplásico, isto pode ser muito difícil ou impossível.

O câncer de tireoide anaplásico não responde ao tratamento com iodo radioativo, por essa razão não é realizado.

A radioterapia pode ser administrada sozinha ou combinada com a quimioterapia:

• Para reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia e aumentar a chance da retirada completa do tumor.
• Após a cirurgia para controlar qualquer doença remanescente no pescoço.
• Quando o tumor é muito grande ou está disseminado para ser tratado por cirurgia.

Se o tumor estiver causando, ou puder eventualmente provocar, problemas respiratórios, pode ser feita uma traqueostomia para que o paciente respire mais confortavelmente.

Caso a doença esteja disseminada, a quimioterapia pode ser administrada. Se as células cancerígenas apresentarem alterações em determinados genes, uma opção é o tratamento com terapia-alvo, por exemplo:

• Dabrafenibe e trametinibe são usados no tratamento de tumores com alterações no gene BRAF.
• Selpercatinibe ou pralsetinibe são no tratamento de tumores com alterações no gene RET.
• Larotrectinibe, entrectinibe ou repotrectinibe são usados no tratamento de tumores com alterações no gene NTRK.
• Crizotinibe e ceritinibe são opções para o tratamento de tumores com alterações no gene ALK.

Como esse tipo de câncer pode ser difícil de tratar, uma opção é participar de um estudo clínico.

Texto originalmente publicado no site da American Cancer Society, em 23/08/2024, livremente traduzido e adaptado pela Equipe do Instituto Oncoguia para pacientes e familiares brasileiros.