Tratamento do Câncer de Bexiga por Estágio

Na maioria das vezes, o tratamento inicial do câncer de bexiga é baseado no estadiamento clínico do tumor. Outros fatores, como tamanho e grau do tumor, podem também influenciar na escolha do tratamento.

Estágio 0

O câncer de bexiga estágio 0 inclui o carcinoma papilífero não invasivo (Ta) e o carcinoma plano não  invasivo (Tis). Em ambos os casos, o tumor está contido na camada interior da bexiga.

Nesse estágio, o câncer de bexiga é frequentemente tratado com ressecção transuretral com fulguração seguido por terapia intravesical em 24 horas.

Estágio 0a

Às vezes, nenhum tratamento adicional é necessário. A cistoscopia é feita a cada 3 a 6 meses para verificar possíveis sinais da doença.

Para tumores papilares não invasivos (Ta) de baixo grau, a quimioterapia intravesical semanal pode ser iniciada algumas semanas após a cirurgia. Se a doença recidivar, os tratamentos podem ser repetidos. Às vezes, a quimioterapia intravesical anualmente para impedir a recidiva.

Os tumores papilares não invasivos (Ta) de alto grau são mais propensos a recidivar após o tratamento, por isso muitas vezes, recomenda-se a BCG intravesical após a cirurgia. A BCG geralmente é iniciada algumas semanas após a cirurgia e administrada semanalmente, por várias semanas. A BCG intravesical é mais eficaz que a quimioterapia intravesical para tumores de alto grau. Ela impede a recidiva desse tipo de tumor, mas tende a ter mais efeitos colaterais.

O câncer de bexiga estágio 0 raramente precisa ser tratado com cirurgias extensas. A cistectomia parcial ou completa é considerada apenas quando existem muitos tumores superficiais ou quando o tumor continua a crescer apesar do tratamento.

Estágio 0is

Para tumores planos não invasivos, a BCG é o tratamento indicado após a cirurgia. Os pacientes com esse tipo de tumor, muitas vezes, recebem 6 aplicações semanais de BCG intravesical, iniciando-se algumas semanas após a ressecção transuretral. Alguns médicos recomendam que o tratamento com BCG seja repetido em intervalos de 3 a 6 meses.

Após o tratamento para qualquer tumor estágio 0 é recomendável o acompanhamento de perto, com cistoscopia a cada 3 meses, durante alguns anos, para verificar possíveis sinais de recidiva ou de novos tumores na bexiga.

O prognóstico para pacientes em estágio 0a de câncer de bexiga papilar não invasivo é excelente. Esses cânceres são quase sempre curados com o tratamento correto. Durante o acompanhamento a longo prazo, os tumores mais superficiais são frequentemente diagnosticados na bexiga ou em outras partes do sistema urinário. Embora esses novos tumores precisam ser tratados, eles raramente são invasivos.

O prognóstico a longo prazo para tumores de bexiga plano não invasivo, estágio 0is, não é tão bom como para os cânceres estágio 0a. Esses cânceres têm maior risco de recidivar, e podem  retornar como um tumor mais agressivo, se desenvolvendo nas camadas mais profundas da bexiga ou se disseminando para outros tecidos.

Estágio I

Os tumores de bexiga estágio I cresceram na camada do tecido conjuntivo da parede da bexiga (T1), mas não atingiram a camada muscular.

A ressecção transuretral com fulguração é normalmente o tratamento inicial para esses tumores. Mais isso é feito para determinar a extensão da doença , e não com intuito curativo. Se nenhum tratamento for administrado, muitos pacientes terão um novo câncer de bexiga, que geralmente estará num estágio mais avançado. Isto é mais provável de acontecer se o primeiro tumor for de alto grau.

Mesmo se o novo tumor for de baixo grau, uma segunda ressecção transuretral pode ser recomendada após algumas semanas. Se o médico considerar que toda a doença foi removida é administrada a BCG intravesical ou quimioterapia intravesical. Se nem todo o tumor foi retirado, as opções incluem BCG intravesical ou cistectomia parcial ou total.

Se o tumor é de alto grau, se muitos tumores estão presentes ou se o tumor é muito grande, recomenda-se a cistectomia radical.

Para os pacientes que não podem realizar uma cistectomia, uma opção é administrar a radioterapia, muitas vezes junto com quimioterapia, embora as chances de cura não sejam tão boas.

Estágio II

Esses tumores invadiram a camada muscular da parede da bexiga (T2a e T2b). A ressecção transuretral é tipicamente o primeiro tratamento para esses estágios, mas é realizada para determinar a extensão da doença e não para curá-la.

Quando o tumor invadiu o músculo, o tratamento padrão é a cistectomia radical, com remoção dos linfonodos próximos da bexiga. Se a doença estiver em apenas uma parte da bexiga, alguns pacientes podem ser tratados com cistectomia parcial.

A cistectomia radical pode ser o único tratamento para pacientes sem condições clínicas para a quimioterapia. Muitos médicos preferem administrar a quimioterapia antes da cirurgia, para aumentar a sobrevida. Quando a quimioterapia é administrada inicialmente, a cirurgia é adiada. Isso não é um problema se a quimioterapia provoca a redução do tumor, mas pode ser prejudicial se o tumor continuar crescendo durante a quimioterapia.

Se a doença for diagnosticada nos linfonodos próximos, pode ser necessária administrar a radioterapia após a cirurgia. Outra opção é a quimioterapia, mas apenas se não tiver sido feita antes da cirurgia.

Outra opção para alguns pacientes pode ser a ressecção transuretral seguida por radioterapia e quimioterapia. Alguns pacientes podem preferir essa opção por conservarem a bexiga, mas não está claro se os resultados são tão bons quanto a cistectomia, por isso nem todos os médicos concordam com esta abordagem. Se esse tratamento é realizado, o paciente deve ser acompanhado com exames regulares. Alguns especialistas recomendam uma cistoscopia e uma nova biópsia durante o tratamento com quimioterapia e radioterapia. Se o câncer for diagnosticado na biópsia, provavelmente será necessária a cistectomia.

Para pacientes que não podem realizar a cirurgia por outras condições clínicas, a ressecção transuretral, radioterapia, quimioterapia ou alguma combinação desses tratamentos pode ser uma opção.

Estágio III

Esses cânceres atingiram a parte externa da bexiga (T3) e podem ter crescido nos tecidos adjacentes (T4) e/ou linfonodos (N1, N2 ou N3). Eles não se disseminaram para outros órgãos.

A ressecção transuretral é realizada para determinar a extensão da doença. O tratamento padrão é a cistectomia radical com a remoção dos linfonodos próximos. A cistectomia parcial raramente é uma opção para tumores de bexiga estágio III.

A quimioterapia é muitas vezes administrada antes da cirurgia, para reduzir o tumor, tornando a cirurgia mais fácil. Isso pode ser especialmente útil para tumores T4a, que cresceram fora da bexiga. Quando a quimioterapia é administrada inicialmente, a cirurgia para retirar a bexiga é adiada. Esse adiamento não é um problema se a quimioterapia reduzir o tumor, mas pode ser prejudicial se o tumor continuar crescendo durante o tratamento quimioterápico. Às vezes, a quimioterapia reduz o tumor o suficiente para que seja possível a terapia intravesical ou quimioterapia junto com radioterapia em vez da cirurgia.

Alguns pacientes recebem a quimioterapia após a cirurgia para destruir as células cancerígenas remanescentes da cirurgia. A quimioterapia administrada após cistectomia pode aumentar o tempo livre de doença, mas ainda não está claro se isso aumenta a sobrevida. Se for encontrada doença nos linfonodos próximos, pode ser necessária radioterapia após a cirurgia. Outra opção é a quimioterapia, mas apenas se não tiver sido administrada antes da cirurgia.

Alguns pacientes com tumores pequenos e únicos podem ser tratados com uma ressecção transuretral, seguida por uma combinação de quimioterapia e radioterapia. Se isso não for bem sucedido e o câncer for diagnosticado quando a cistoscopia é repetida, pode ser necessária a realização de uma cistectomia.

Para os pacientes que não podem realizar uma cirurgia por outras condições clínicas, as opções de tratamento podem incluir ressecção transuretral, terapia intravesical, radioterapia quimioterapia, imunoterapia ou alguma combinação desses tratamentos.

Estágio IV

Esses cânceres atingiram a parede abdominal ou pélvica (T4b) ou se disseminaram para os linfonodos (qualquer N) e/ou se disseminaram para outros órgãos (M1).

Para os cânceres de bexiga estágio IV que não se disseminaram para outros órgãos, a quimioterapia, com ou sem radioterapia, é geralmente o primeiro tratamento. Se o tumor diminuir em resposta ao tratamento, uma cistectomia pode ser a opção seguinte. Se ainda houver sinais da doença, é indicada a quimioterapia, com ou sem radioterapia, podendo-se alterar o tipo de quimioterapia, adicionar um imunoterápico ou realizar uma cistectomia.

A quimioterapia, com ou sem radioterapia é o primeiro tratamento quando o tumor da bexiga se disseminou para outros órgãos. Se ainda houver sinais da doença, quimioterapia e radioterapia simultaneamente, e imunoterapia podem ser opções.

Na maioria dos casos, a cirurgia, mesmo a cistectomia radical não remove todo a doença, uma vez que esses tumores são mais difíceis de serem tratados. Geralmente, o objetivo do tratamento é desacelerar o crescimento do tumor e a disseminação da doença para aumentar a sobrevida do paciente. Se a cirurgia é uma opção de tratamento, procure entender se o objetivo é para tentar curar o câncer, para ajudá-lo a viver mais tempo ou para prevenir ou aliviar os sintomas da doença, antes de decidir pelo tratamento.

Os pacientes que não toleram a quimioterapia, devido a outros problemas de saúde, são muitas vezes tratados com radioterapia ou com um imunoterápico. Um desvio urinário sem cistectomia, às vezes, é realizado para prevenir ou aliviar um bloqueio de urina que poderia causar importantes danos renais.

Como é improvável curar esses tipos de câncer, deve ser considerada a participação em um estudo clínico, que podem oferecer acesso a novas formas de tratamento.

Recidiva

A recidiva pode ser local ou à distância. O prognóstico e tratamento da recidiva do câncer de bexiga depende da localização e extensão da doença e dos tratamentos já realizados. Se o tumor continua crescendo durante o tratamento ou recidiva, a continuação do tratamento dependerá da extensão do tumor, dos tratamentos anteriores, do estado de saúde geral do paciente e de sua vontade em fazer novos tratamentos.

Os cânceres que recidivam em outras partes do corpo pode ser mais difíceis de serem removidos cirurgicamente podendo necessitar de outros tratamentos, como quimioterapia, imunoterapia, terapia alvo ou radioterapia.

Em algum momento, pode se tornar claro que os tratamentos convencionais não controlam mais a doença. É quando o paciente pode considerar a participação em um estudo clínico com novos medicamentos.

Texto originalmente publicado no site da American Cancer Society, em 23/01/2020, livremente traduzido e adaptado pela Equipe do Instituto Oncoguia.