STJ entende a natureza do rol da ANS como taxativa

Terminou no dia 08/06, o julgamento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre a natureza rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Por 6 votos a 3, ficou decidido que os planos de saúde são obrigados apenas a cobrir os procedimentos elencados pela agência. Ou seja, o rol passou a ser considerado pelo Judiciário como taxativo.

Isso não significa, contudo, que outros procedimentos não elencados pelo rol não possam ser cobertos. Neste sentido, o rol deve conter minimamente os tratamentos para todas as doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde, e eventuais incrementos deverão constar previamente em contrato, tornando mais previsível as coberturas de cada plano de saúde disponível, para ajustar os preços e valores de cada modalidade contratual.

Ainda neste sentido, os ministros admitiram a possibilidade de algumas exceções, que ainda serão discutidas mais a fundo pelo Tribunal Superior. 

Então, o entendimento do STJ a partir de agora é de que:

• O rol da ANS é, em regra, taxativo (existem exceções).
• O plano de saúde não é obrigado a custear um procedimento se já houver opção similar no rol da ANS (todas as doenças deverão estar cobertas pelo rol).
• É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual para cobrir outros tratamentos que o paciente venha a necessitar.
• Não havendo outra opção de tratamento, ou após esgotados os procedimentos incluídos na lista da ANS, o juiz pode indicar, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente.

Para os casos mencionados neste último ponto, em que o juiz pode indicar a cobertura, ou seja, para a exceção ao rol taxativo, é preciso que: 

• A ANS não tenha avaliado ainda aquele tratamento - ou seja, não tenha uma decisão negativa para inclusão dele no rol.
• Haja comprovação da eficácia do tratamento - ainda não está claro como essa comprovação deverá ser feita.
• Haja recomendações de órgãos técnicos como Conitec ou Natjus ou órgãos estrangeiros favoráveis àquele tratamento.
• Seja consultado pelo juiz, órgãos ou pessoas especialistas no assunto, inclusive a Cosaúde, para embasar a sua decisão.

Observação: A decisão deve sofrer ainda modulação, ou seja, ajustes. No caso, regras para exceções à lista da ANS devem ser estabelecidas.
 
Posicionamento Oncoguia

A decisão do STJ precisa ser olhada com muita atenção, pois tem o potencial de prejudicar vários pacientes. Atualmente, a justiça vem servindo como uma importante alternativa para que pacientes consigam o tratamento mais adequado possível, sempre com base na opinião médica, que muitas vezes não está disponível na cobertura dos planos de saúde.

O Oncoguia entende a importância de haver um processo técnico na inclusão de tratamentos, e pautado nas melhores metodologias de Avaliação de Tecnologias em Saúde para a sustentabilidade do sistema de saúde. Apesar disso, ainda não vemos que o processo atual liderado pela ANS está maduro o suficiente para ser tomado como palavra final também no âmbito do Judiciário. 

Entendemos que o rol da ANS deve sim ser questionado quando houver evidências que mostrem que ele não é suficiente, o que foi em partes entendido pelos magistrados do STJ, mas também quando houver evidências que mostrem o contrário da decisão da ANS. É necessário que haja formas de questionar as decisões da Agência, porque ainda não temos o processo ideal para definição do rol de coberturas obrigatórias.
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Para ajudar no entendimento do que significa essa decisão e as consequências que ela poderá trazer, o Oncoguia está trabalhando em iniciativas educacionais. Em breve, compartilharemos novos materiais sobre o tema. 

Conteúdo produzido pela equipe do Instituto Oncoguia.