Biópsia e citologia das amostras

A espera pelo resultado de uma biópsia e um possível diagnóstico de câncer pode ser muito estressante. Mas entender o processo dos exames realizados para diagnosticar e estadiar a doença pode ajudar a compreender os resultados e como eles influenciam na escolha do tratamento. Além, de ajudá-lo a poder discutir com seu médico sobre as melhores opções terapêuticas para seu caso.  

Na maior parte do processo de análise das amostras da biópsia o paciente não tem contato nem conhecimento. Entretanto, você terá a chance de saber e fazer perguntas para o seu médico e equipe. Você terá a possibilidade de saber o que todos os profissionais envolvidos fazem. Por outro lado, é muito raro que um paciente encontre e conheça um patologista ou ainda outros profissionais que trabalham no laboratório de análise patológica.  

Como o câncer é diagnosticado?

O diagnóstico de câncer é quase sempre realizado por um especialista, que analisa as amostras de células ou de tecidos ao microscópio. Em alguns casos, testes laboratoriais como DNA e RNA, ajudarão a dizer se o câncer está (ou não) presente. Esses testes também podem ajudar na escolha das melhores opções de tratamento.

Análises das células e tecidos podem evidenciar muitos outros tipos de doenças e não só o câncer. Por exemplo, se os médicos não têm certeza de que um nódulo é cancerígeno, eles podem processar a amostra para determinar se é câncer ou eventualmente outra enfermidade como um cisto, uma infecção ou outras alterações que podem provocar o aparecimento de lesões que possam ser parecidas com um tumor cancerígeno.

Nódulos que aparentam ser câncer podem ser diagnosticados por exames de imagem ou através de um exame clínico. Entretanto, nem todos os nódulos são cancerígenos.

Tipos de biópsia

A biópsia pode ser feita de células de praticamente qualquer parte do corpo. Como as amostras são coletadas, depende da localização do tumor e o tipo de neoplasia. Por exemplo, as técnicas utilizadas para biópsias de pele são muito diferentes daquelas feitas para biópsias cerebrais.

Alguns tipos de biópsias removem o órgão inteiro, essas são realizadas apenas por cirurgiões. Outros tipos podem retirar amostras do tumor através de uma agulha fina ou por meio de um endoscópio. Essas biópsias podem ser feitas por cirurgiões, mas também podem ser feitas por clínicos.

Os tipos de biópsias comumente usadas para o diagnóstico do câncer são:  

• Punção aspirativa por agulha fina.  A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) utiliza uma agulha muito fina e uma seringa para retirar uma pequena quantidade de material do tumor. Em caso do tumor se encontrar em camadas mais profundas, a agulha pode ser guiada por um exame de imagem, por exemplo, ultrassom ou tomografia computadorizada. As principais vantagens da PAAF são não requerer uma incisão, e em alguns casos, ser possível fazer o diagnóstico no mesmo dia. A principal desvantagem é que, a agulha não pode remover a suficiente quantidade de tecido para um diagnóstico definitivo. Embora a PAAF seja um tipo de biópsia, também é considerada um exame citológico.
• Core biopsy. Biópsia por agulha grossa, biópsia de fragmento com agulha (BFA) ou core biopsy utiliza agulhas que são de tamanho e calibre um pouco maiores do que as utilizadas na PAAF. Com elas podem ser retiradas amostras cilíndricas de tecido de 0,6 cm de diâmetro por 1,2 cm de comprimento.  A core biopsy é feita de forma ambulatorial com anestesia local.  Como na PAAF, a core biopsy pode tirar amostras de nódulos que foram diagnosticados no exame clínico ou em exames de imagem. O processamento das amostras da core biópsia normalmente demoram mais do que o processamento de biópsias por agulha fina.
• Biópsia excisional ou incisional. Na biópsia excisional um cirurgião realiza um corte na pele para remover todo o tumor, na biópsia incisional é feito um corte e retirado um fragmento do tumor. O procedimento e realizado sob anestesia local ou regional. Se o tumor se encontra alojado no interior do tórax ou do abdome, o procedimento é feito sob anestesia geral.  
• Biópsia endoscópica. Um endoscópio é um tubo flexível com uma câmera na ponta que permite observar o interior do corpo. Amostras de tecidos também pode ser retiradas através do endoscópio para o diagnóstico de câncer. Diferentes tipos de endoscópios são usados ​​para observar diferentes partes do corpo. Por exemplo, um tipo de endoscópio é usado para observar o interior do nariz, seios nasais e garganta (rinoscópio). Outro tipo de endoscópio é usado para olhar a parte superior do trato digestivo: esôfago, estômago e primeira parte do intestino (endoscópio). Outro para observar a parte interna da traqueia e brônquios (broncoscópio). Outro para ver a parte interna do intestino grosso (colonoscópio).
• Laparoscopia, toracoscopia e mediastinoscopia. A laparoscopia é muito parecida com a endoscopia, mas usa um aparelho um pouco diferente para observar dentro do abdome e retirar amostras de tecido. Primeiro deve ser feita uma pequena incisão no abdome, em seguida, o laparoscópio é passado através dessa abertura para ver o interior. Os procedimentos para observar dentro do tórax são chamados de mediastinoscopia e toracoscopia.
• Laparotomia e toracotomia. A laparotomia é um tipo de cirurgia que consiste em realizar uma incisão no abdome. É geralmente um corte vertical de cima para baixo. Está indicada quando uma área suspeita que não pode ser diagnosticada por meio de exames menos invasivos (como uma biópsia por agulha ou laparoscopia). Durante a laparotomia, também pode ser coletada uma amostra de biópsia e o cirurgião pode observar diretamente o tamanho e a localização da lesão. Tecidos próximos também podem ser examinados. O procedimento é realizado sob anestesia geral. O procedimento realizado no tórax é denominado toracotomia.
• Biópsias de pele. Há muitas maneiras de fazer uma biópsia da pele. Os médicos escolhem a mais adequada para o tipo de tumor suspeito. A biópsia shave remove as camadas externas da pele e é indicada para alguns tipos de câncer basocelulares ou câncer de pele espinocelular, mas não são recomendados para lesões suspeitas de melanoma. A biópsia por punção ou excisional remove as camadas mais profundas da pele e pode ser usada para verificar a profundidade do melanoma na pele, um fator importante na determinação do tratamento para esse tipo de câncer.
• Biópsia do linfonodo sentinela. O mapeamento dos linfonodos ajuda o cirurgião a saber quais gânglios linfáticos devem ser removidos na biópsia. A biópsia do linfonodo sentinela se tornou uma forma comum para diagnosticar se o câncer (especialmente o melanoma ou o câncer de mama) se disseminou para os linfonodos. Esse procedimento pode ajudar a determinar se os linfonodos que drenam a linfa do local onde a neoplasia começou foram acometidos pela doença. Se o câncer se disseminou, esses linfonodos são geralmente os primeiros locais para onde a doença se espalha. Por isso, esses linfonodos são denominados linfonodos sentinelas. Para diagnosticar o linfonodo sentinela, o médico injeta uma pequena quantidade de material radioativo. Posteriormente é injetada uma pequena quantidade de corante azul inofensivo para o organismo, no local onde está localizado o câncer. Após aproximadamente uma hora, o cirurgião faz uma pequena incisão na região do linfonodo que foi encontrado previamente com o teste radioativo. Esses linfonodos são então analisados para diagnosticar qual deles ficou azul ou se tornou radioativo. Quando o linfonodo sentinela é encontrado, ele é removido (biópsia excisional) e é analisado ao microscópio. Se o linfonodo sentinela não contém células cancerígenas, não é necessário remover mais linfonodos porque é muito improvável que o câncer tenha se espalhado além deste ponto. Se células cancerígenas são diagnosticadas no linfonodo sentinela, o restante dos linfonodos dessa área são removidos e analisados. Isto é denominado dissecção linfonodal.

Tipos de citologia

O diagnóstico de doenças pela análise das células individuais e pequenos grupos de células é denominado citologia ou citopatologia. É uma parte importante do diagnóstico de alguns tipos de câncer.

Em comparação com a biópsia do tecido, uma amostra de citologia geralmente:

• É mais fácil de se obter.
• É menos desconfortável para o paciente.
• É menos provável de apresentar complicações.
• Os custos são menores.

A desvantagem é que, em alguns casos, o resultado da biópsia de tecido é mais precisa, no entanto, em muitos casos, a amostra citológica pode ser bastante precisa.

Os exames citológicos podem ser usados para diagnóstico ou rastreamento:

• Um exame de diagnóstico só é utilizado em pacientes que apresentam sinais, sintomas ou alguma outra razão para suspeitar que uma determinada doença (como o câncer) possa estar presente.  Um exame de diagnóstico classifica a doença (se presente) de forma precisa.
• Um exame de rastreamento é usado para encontrar pessoas que possam ter uma determinada doença, mesmo antes de desenvolver quaisquer sintomas. Espera-se que um exame de rastreamento possa encontrar quase todas as pessoas que são propensas a ter alguma doença, mas nem sempre serve para provar que a doença está presente.

Muitas vezes, um exame de diagnóstico é realizado, se o teste de rastreamento for positivo (isto é, se algo for encontrado no teste de triagem). Alguns exames de citologia, como o exame de Papanicolaou são usados principalmente para rastreamento, enquanto outros podem identificar com precisão os cânceres. Quando a citologia mostra câncer, muitas vezes, uma biópsia é também realizada para se ter certeza de qualquer achado anormal antes do tratamento ser iniciado.

Punção aspirativa por agulha fina

A punção por agulha fina (PAAF) é considerada, às vezes, um exame de citologia e algumas vezes é considerada uma biópsia.

Testes citológicos em fluídos corporais

Os fluidos de cavidades e espaços no corpo podem ser testados para verificar se células cancerígenas estão presentes. Alguns dos fluídos de cavidades corporais testados dessa forma incluem:

• Urina.
• Escarro (catarro).
• Líquido espinhal, também conhecido como líquido cefalorraquidiano.
• Líquido pleural (a partir do espaço em torno dos pulmões).
• Líquido pericárdico (da membrana que envolve o coração).
• Líquido ascítico, também chamado de ascite ou líquido peritoneal (a partir do espaço em torno dos órgãos do aparelho digestivo).   

Citologia por raspado ou escovado  

Essa técnica consiste em raspar ou escovar algumas células do órgão ou tecido a ser analisado. O exame de citologia mais conhecido, no qual as amostras são colhidas dessa forma é o exame de Papanicolaou.

No Papanicolau, as amostras são coletadas com o auxílio de uma pequena espátula ou escova para remover células do colo do útero. Outras áreas que podem ser escovadas ou raspadas incluem o esôfago, estômago, brônquios e boca.

Preparação das amostras de biópsia para análise

Existem procedimentos padrão e outros métodos que são utilizados na preparação, de quase todos os tipos de amostras de biópsia que o patologista pode realizar. Outros processos, descritos abaixo, também pode ser realizados em determinados tipos de amostras, como por exemplo, linfonodos e medula óssea.

Processamento rotineiro das biópsias

Após a coleta, a amostra da biópsia é colocada num recipiente com formalina (uma mistura de água e formaldeído) ou alguma outra substância para preservação. Esse recipiente é rotulado com o nome do paciente e outras informações de identificação (por exemplo, local e data de nascimento), localização anatômica da biópsia e, em seguida, é enviado para o laboratório de patologia junto com a solicitação de análise da biópsia. Essa solicitação também identifica o médico solicitante, data da realização da biópsia, informações sobre os sintomas do paciente, outros resultados anormais encontrados, e que tipo de doença o médico suspeita dessa amostra.

Para as biópsias pequenas, como, por exemplo, uma biópsia por agulha, geralmente, a amostra inteira é observada sob o microscópio. O tecido é colocado em pequenos recipientes para processamento, o que pode demandar algumas horas, posteriormente a amostra é colocada em um molde de cera parafinada que serve para proteger o tecido.

Esse bloco de cera de parafina com o tecido é colocado sobre um instrumento chamado micrótomo, que corta fatias muito finas de tecido dentro do molde. Estas fatias finas da  amostra são colocadas em lâminas de vidro, e podem receber uma espécie de tingimento  para mudar a sua cor. A mudança na cor torna as células mais fáceis de serem visualizadas ao microscópio. Para a maioria das amostras de biópsia, esse é o processamento de rotina. Nesse momento, geralmente um dia após a biópsia, o patologista estuda a amostra de tecido sob o microscópio. O estudo das estruturas das células e tecidos se denomina histologia.

Biópsia intraoperatória (Biopsia de Congelação)

Às vezes, um cirurgião precisa de informações sobre uma amostra de tecido durante a cirurgia para tomar decisões no momento do procedimento. Nesses casos, o cirurgião solicita um exame de patologia intraoperatória (durante a cirurgia), o que é denominado de biópsia de congelação.  

• Como isso é feito?

Quando a biópsia de congelação é realizada, o tecido coletado na hora é enviado imediatamente da sala de cirurgia direto para um patologista. Como o paciente está anestesiado é importante que o tecido seja estudado rapidamente. Esse procedimento de análise da amostra durante o ato cirúrgico, geralmente, é de 10 a 20 minutos. Esse tecido recém coletado é examinado pelo patologista para decidir que parte da amostra deve ser estudada sob o microscópio. Em vez de processar o tecido em blocos de parafina, o tecido é rapidamente congelado em uma solução especial que forma um cubo de gelo em torno da amostra de tecido. É então finamente seccionado (cortado) em uma máquina especial, rapidamente tingida e observada ao microscópio. Os cortes congelados geralmente não apresentam características do tecido tão claramente como os cortes dos blocos de parafina, mas são suficientes para orientar e ajudar o cirurgião a tomar decisões durante a cirurgia.

• Quando é feita?  

Muitas vezes, o tipo de cirurgia necessária depende se o tumor é cancerígeno. Por exemplo, apenas a remoção do tumor poderia ser suficiente para tratar uma lesão benigna, mas uma cirurgia mais extensa, com retirada de mais tecido e/ou linfonodos, pode ser necessária se o tumor é um câncer. Nesses casos, o cirurgião enviará o tumor para um exame de congelação, o que pode fornecer as informações suficientes para ajudar o cirurgião a decidir o tipo de cirurgia a ser realizada. No entanto, às vezes, a biópsia intraoperatória não fornece uma resposta definitiva e a amostra de tecido será encaminhada para um processamento de rotina ou mesmo por procedimentos especiais para obter uma resposta clara. Quando isso acontece, o cirurgião normalmente finaliza a cirurgia. Após os resultados da biópsia pode ser necessária uma segunda cirurgia.  

O tratamento cirúrgico é, muitas vezes, um equilíbrio entre retirar todo o tecido contendo a doença e deixar o tecido normal suficiente para evitar ou minimizar os danos. Para ter certeza que toda a doença foi removida, o cirurgião envia amostras da borda do tecido retirado para uma avaliação por congelação. Se não existirem evidências de células cancerígenas nas bordas (margem cirúrgica), a cirurgia é finalizada. Mas, se células cancerígenas são encontradas, presume-se que algumas células cancerosas ainda estão no tecido deixado no paciente. Nesse caso, o cirurgião prossegue com o procedimento aumentando a margem cirúrgica para reduzir a chance de uma recidiva. Se não for possível remover mais tecido, existem outras opções terapêuticas, como a radioterapia para destruir as células cancerígenas remanescentes.

Cirurgia de Mohs (Cirurgia controlada microscopicamente)

Esse procedimento é usado no tratamento de determinados tipos de câncer de pele. Na cirurgia de Mohs, o cirurgião remove uma fina camada da pele contendo o tumor, que em seguida é enviada para análise, sob um microscópio, por um patologista. Se células cancerígenas forem detectadas, camadas mais profundas são retiradas e verificadas até que as amostras de pele não apresentem mais células cancerígenas. Esse processo é lento, mas garante a preservação da maior quantidade possível de tecido normal próximo ao tumor.

Processamento das amostras citológicas

O tipo de processamento a ser realizado nas amostras de citologia ​​depende do tipo de amostra. Algumas são tingidas em lâminas de vidro e enviadas ao laboratório de citologia, para serem observadas ao microscópio. Outras amostras, como os fluidos corporais, não podem ser colocados numa lâmina, por estarem muito diluídas. No entanto, o laboratório de citologia tem como concentrar essas células em uma lâmina de vidro antes da coloração.

Após o processamento e a coloração, as amostras são examinadas sob um microscópio. As células anormais encontradas são marcadas com uma caneta especial. Um patologista examinará as células marcadas e emitirá o laudo com o diagnóstico.

Análise anatomopatológica das amostras

As amostras coletadas de células e tecidos são estudadas por patologistas, médicos com especialização no diagnóstico de doenças por meio da observação ao microscópio e exames de laboratório. Às vezes, outros médicos também examinam as amostras ou tecidos de órgãos relacionados com a sua área de especialização. Por exemplo, hematologistas, muitas vezes estudam as amostras de sangue e da medula óssea de seus pacientes, e alguns dermatologistas as amostras de biópsia da pele de seus pacientes.

Algumas características que os médicos procuram nas amostras estudas sob o microscópio são importantes apenas quando encontradas em determinados tipos de tecido, enquanto outras são mais importantes, se forem encontradas em quase todos os tecidos.

Abaixo relacionamos alguns conceitos gerais explicados em termos menos técnicos para uma melhor compreensão do que é realizado para o diagnóstico do câncer:

• Tamanho e forma das células. O tamanho e forma das células cancerígenas são frequentemente anormais, podendo ser menores ou maiores do que as células normais. As células normais geralmente têm um formato que as ajuda a realizar sua função. As células cancerígenas ao contrário das células normais que tendem a ter o mesmo tamanho e forma, as células cancerígenas geralmente variam em seus tamanhos e formas.
• Tamanho e forma do núcleo da célula. O núcleo contém o DNA da célula. O tamanho e a forma do núcleo de uma célula cancerígena são muitas vezes anormais. Normalmente, o núcleo de uma célula cancerígena é maior e mais escuro que o de uma célula normal e seu tamanho pode variar bastante. Outra característica do núcleo de uma célula cancerígena é que após ser tingido com determinados corantes, parece mais escura quando vista sob um microscópio. O núcleo de uma célula cancerígena é maior e mais escuro porque geralmente contém quantidade anormal de DNA.
• Disposição das células. O arranjo das células normais reflete a função de cada tecido. Por exemplo, as células podem formar glândulas que produzem substâncias que são levadas para outras partes do tecido. O tecido glandular da mama, que produz leite durante a amamentação, é organizado em lóbulos e ductos que transportam o leite dos lóbulos para o mamilo. As células do estômago também formam glândulas, que produzem enzimas, ácido e muco para digerir o alimento e proteger o revestimento do estômago. Ao desenvolver câncer na mama, estômago e em muitos outros tecidos, as células cancerígenas formam glândulas anormais ou distorcidas. Outras vezes, elas formam aglomerados de células que não são glândulas. As células cancerígenas crescem (invadem) outros tecidos. As células normais se mantem no local ao qual pertencem. A capacidade de invasão das células cancerígenas reflete o fato de que o seu crescimento não está coordenado com as células normais vizinhas. Esta capacidade de invadir é como o câncer se dissemina para os tecidos próximos. E, ao contrário das células normais, as células cancerígenas podem metastizar para partes distantes do corpo através dos vasos sanguíneos e linfáticos. Isto ajuda os médicos a reconhecerem o câncer sob um microscópio, pois a presença de células em locais indevidos é um indício importante que possa se tratar de câncer.
• Tipo de câncer. Existem vários tipos de câncer, que podem ainda serem classificados em centenas ou mesmo milhares de subtipos, com base em como aparecem sob o microscópio. Os cânceres são nomeados de acordo com o tipo de células e tecidos normais com as que mais se parecem. Por exemplo, os cânceres que se assemelham a tecidos glandulares são denominados adenocarcinomas. Outros tipos de câncer que se assemelham a certas células do sistema imunológico são chamados linfomas, e aqueles que se parecem com osso ou tecido adiposo, são osteossarcoma e lipossarcoma, respectivamente.
• Classificação do câncer. Embora possa se identificar o tipo de célula ou tecido com o qual um câncer se parece, os médicos também observam como essas células se assemelham às células ou tecidos normais. Este é o grau do câncer. Cânceres que se parecem mais com tecidos normais são chamados de baixo grau,  e aqueles que não se parece com os tecidos normais são de alto grau. Um câncer de alto grau tende a crescer e se disseminar mais rapidamente do que um câncer de baixo grau. Pacientes com câncer de alto grau tendem a ter um pior prognóstico.

Exames em amostras de biópsia e citologia para diagnóstico do câncer

O tipo e grau de um câncer é geralmente evidenciado quando as células são vistas ao microscópio após o processamento da amostra, mas isto nem sempre é o caso. Às vezes, o patologista pode precisar usar outros procedimentos para fazer o diagnóstico.

Histoquímica

Esse exame utiliza diferentes corantes químicos que são atraídos para algumas substâncias encontradas em certos tipos de células cancerígenas. Por exemplo, o mucicarmim é atraído por muco. Gotículas de muco dentro de uma célula que são expostas a essa coloração ficarão rosa avermelhada  sob um microscópio. Esse corante é útil se os patologistas suspeitam, por exemplo, de um adenocarcinoma numa amostra de biópsia do pulmão. Os adenocarcinomas produzem muco, logo se encontrar coloração rosa avermelhada na amostra de pulmão pode-se inferir que se trata de adenocarcinoma.

Além de ser útil para diferenciar diferentes tipos de tumores, outros tipos de colorações especiais são usadas em laboratório para identificar micro-organismos como bactérias e fungos presentes nos tecidos. Isso é importante porque pacientes com câncer podem desenvolver infecções como um efeito colateral do tratamento ou mesmo por causa do próprio câncer. Também é importante no diagnóstico do câncer porque algumas doenças infecciosas provocam formação de nódulos que podem ser confundidos com tumores cancerígenos, até que o exame histoquímico mostre que o paciente tem uma infecção e não um câncer.

Imunohistoquímica

Imunohistoquímica ou coloração por imunoperoxidase é outra ferramenta muito útil dos exames especiais de diagnóstico. A base desse método é que um anticorpo se ligará a certas substâncias, chamadas de antígenos, que se encontram  no interior da célula. Cada tipo de anticorpo reconhece o antígeno que se encaixa em sua estrutura. Certos tipos de células normais e células cancerígenas têm antígenos originais. As células têm um antígeno específico, que irá atrair o anticorpo que se molda ao antígeno. Para saber se anticorpos foram atraídos para essas células, os elementos químicos que serão adicionados devem chegar à célula e mudar de cor somente se um determinado anticorpo estiver presente.  

Nossos corpos normalmente produzem anticorpos que reconhecem antígenos de germes e ajudam a nos proteger contra infecções. Os anticorpos utilizados na imunohistoquímica são diferentes. Eles são produzidos em laboratório para reconhecer antígenos que estão ligados ao câncer e outras doenças.

A imunohistoquímica é muito útil na identificação de certos tipos de cânceres. Por exemplo, uma biópsia ​​de um linfonodo pode conter células que se parecem claramente com o câncer, mas o patologista pode não ser capaz de dizer se o câncer começou no linfonodo ou em outras partes do corpo e se disseminou para os linfonodos. Se o câncer começou no nódulo linfático, o diagnóstico seria linfoma. Se o câncer começou em outra parte do corpo e se disseminou para o linfonodo, poderia ser um câncer metastático. Essa distinção é muito importante, pois o tratamento depende do tipo de câncer, bem como de alguns outros fatores adicionais.

Existem centenas de anticorpos utilizados para a realização de exames de imunohistoquímica. Alguns são bastante específicos, o que significa que reagem apenas à presença de um tipo de câncer. Outros podem responder a alguns tipos de câncer, por isso, vários anticorpos podem ser testados para definir o tipo de câncer. Ao olhar para estes resultados, juntamente com a análise microscópica após a biópsia, a sua localização e outras informações sobre o paciente, como idade e sexo, é possível classificar o câncer de uma forma que possa ajudar o médico a determinar o melhor tipo de tratamento.

Embora a imunohistoquímica seja utilizada na maioria das vezes para classificar células, também pode ser usada ​​para detectar ou reconhecer as células cancerígenas. Quando um grande número de células cancerígenas se disseminaram para um linfonodo próximo, essas células são reconhecidas facilmente quando o patologista observa a amostra sob o microscópio utilizando colorações de rotina. Mas, se há apenas algumas células cancerígenas no linfonodo, pode ser difícil determinar a presença de células cancerígenas usando apenas uma coloração. Uma vez que o patologista sabe o tipo de câncer que deve procurar, pode escolher um ou mais anticorpos conhecidos para reagir com essas células. Alguns produtos químicos são adicionados a fim de que as células cancerosas mudem de cor e claramente se destaquem das células normais ao redor. A imunohistoquímica não é usada ​​para observar o tecido de dissecção de linfonodos, mas às vezes é utilizada na biópsia do linfonodo sentinela.

Outra utilização consiste em distinguir os linfonodos que contêm uma doença como o linfoma daqueles que estão inflamados como resposta à infecção. Alguns antígenos como os linfócitos estão presentes na superfície dos glóbulos brancos. Uma lesão benigna (não cancerígena) contém diferentes tipos de linfócitos com uma variedade de antígenos na sua superfície. Em contraste, aos cânceres, como o linfoma, que começam com uma única célula anormal. Isso é especialmente útil no diagnóstico do linfoma. Se a maioria das células em uma biópsia de linfonodo têm os mesmos antígenos na sua superfície, esse resultado confirma o diagnóstico de linfoma.

Microscopia eletrônica

O microscópio convencional utiliza um feixe de luz comum para observar as amostras de tecido. Um instrumento maior e muito mais complexo e poderoso denominado microscópio eletrônico utiliza feixes de elétrons. O poder de ampliação do microscópio eletrônico é cerca de 1000 vezes maior do que o de um microscópio de luz comum. Esse grau de ampliação é raramente necessário para definir se uma célula é cancerígena. Mas, às vezes ajuda a diagnosticar pequenos detalhes da estrutura de uma célula cancerígena que fornecem pistas para o tipo exato do câncer.

Por exemplo, alguns casos de melanoma, um câncer de pele muito agressivo, podem ser parecidos com outros tipos de câncer ao serem vistos ao microscópio de luz comum. Na maioria das vezes, esses melanomas podem ser reconhecidos por certas características imunohistoquímicas. Mas, se esses testes não mostram uma resposta clara, o microscópio eletrônico pode ser usado para identificar pequenos corpos no interior das células de melanoma chamados melanossomos. Isso ajuda a estabelecer o tipo de câncer, o que auxilia o médico a escolher o melhor tipo de tratamento.

Citometria de fluxo

A citometria de fluxo é muitas vezes usada para estudar as células da medula óssea, linfonodos e amostras de sangue. É muito precisa para diagnosticar o tipo exato de leucemia ou linfoma.

Uma amostra de biópsia, amostra citológica, ou amostra de sangue é tratada com anticorpos especiais. Cada anticorpo adere apenas aos tipos de células que têm os antígenos que se encaixam com ele. Se a amostra contem essas células, o laser os tornará visíveis no computador.

Na análise de casos suspeitos de leucemia ou linfoma, a citometria de fluxo utiliza os mesmos princípios da imunohistoquímica:

• Encontrar as mesmas substâncias na superfície da maioria das células na amostra sugere que elas vieram de uma única célula anormal e são susceptíveis de serem câncer.
• Encontrar vários tipos de células com uma grande variedade de antígenos significa que a amostra tem menos probabilidade de ser leucemia ou linfoma.

A citometria de fluxo também pode ser utilizada para medir a quantidade de DNA nas células cancerígenas (chamada de ploidia). Em vez de utilizar os anticorpos para detectar antígenos de proteínas, as células podem ser tratadas com corantes especiais que reagem com o DNA.

• Se há uma quantidade normal de DNA, as células são diploides.
• Se a quantidade é anormal, as células são descritas como aneuploidia. Cânceres aneuploides da maioria (mas não todos) dos órgãos tendem a ser mais agressivos (se disseminam mais rapidamente e são mais difíceis de tratar) do que os diploides.

Outro uso da citometria de fluxo é medir a fração da fase S, que é a percentagem de células numa amostra que se encontra em um estágio de divisão celular chamada de síntese ou fase S. Quanto mais células na fase S, mais rápido o crescimento e mais agressivo o câncer.  

Citometria por imagem

Como a citometria de fluxo, esse teste usa corantes que reagem com o DNA. Mas, em vez de suspender as células em um fluxo líquido, a análise é feita com um laser. A citometria por imagem utiliza uma câmara digital e um computador para medir a quantidade de DNA nas células numa lâmina no microscópio. Como a citometria de fluxo, a citometria por imagem também pode determinar a ploidia das células cancerígenas.

Exames  genéticos

• Citogenética

As células humanas normais têm 23 pares de cromossomos. Alguns tipos de câncer têm um cromossomo anormal único. Reconhecer o cromossomo anormal ajuda a identificar o tipo de câncer. Isto é especialmente útil no diagnóstico de alguns linfomas, leucemias e sarcomas. Mesmo quando o tipo de câncer é conhecido, estudos citogenéticos podem ajudar no prognóstico do paciente. Às vezes, os estudos podem até mesmo ajudar a prever quais as drogas quimioterápicas mais susceptíveis de responder.

Vários tipos de alterações cromossômicas pode ser encontradas nas células cancerígenas:

• Translocação. Significa que parte de um cromossomo se rompeu e agora está localizado em outro cromossomo.
• Inversão. Significa que parte de um cromossomo está de cabeça para baixo (agora em ordem inversa), mas ainda ligado ao cromossomo.
• Supressão. Indica que parte de um cromossomo foi perdida.
• Duplicação. Acontece quando parte de um cromossomo foi copiada e muitas cópias são encontradas na célula.

Exames de citogenética normalmente levam cerca de três semanas, porque as células cancerígenas devem se desenvolver no laboratório por cerca de duas semanas antes de seus cromossomos poderem ser observados ao microscópio.

• Hibridização fluorescente in situ

Hibridização fluorescente in situ (FISH) é muito parecida com o exame citogenético. Ele pode diagnosticar a maioria das alterações cromossômicas que podem ser vistas ao microscópio na citogenética padrão. Também pode encontrar algumas mudanças muito pequenas para serem vistas com o exame citogenético normal.

FISH utiliza corantes fluorescentes especiais ligados à fragmentos de DNA que só aderem a partes específicas de certos cromossomos. FISH pode encontrar alterações cromossômicas como translocações, que são importantes para ajudar a classificar alguns tipos de leucemia.

Encontrar certas alterações cromossômicas também é importante para definir se determinados medicamentos alvo podem ajudar pacientes com alguns tipos de câncer. Por exemplo, o FISH pode mostrar quando existem muitas cópias (chamadas de amplificação) do gene HER2, o que pode ajudar os médicos a definir o melhor tratamento para algumas mulheres com câncer de mama.

Ao contrário dos exames citogenéticos padrão, não é necessário cultivar células em laboratório para fazer o FISH. Isso significa que os resultados de FISH estão disponíveis mais rápido.

• Estudos genéticos moleculares

Outros exames de DNA e RNA podem ser utilizados para achar a maior parte das translocações encontrados por exames citogenéticos. Eles também podem encontrar algumas translocações envolvendo partes de cromossomos muito pequenos para serem vistos ao microscópio com exames citogenéticos padrão. Esse tipo de exame pode ajudar a classificar algumas leucemias e, menos frequentemente, alguns sarcomas e carcinomas. Esses estudos também são úteis após o tratamento para encontrar células de leucemia remanescentes, que podem não ser vistas ao microscópio.

Exames genéticos moleculares podem também identificar mutações em certas áreas do DNA que são responsáveis ​​por controlar o crescimento celular. Algumas dessas mutações podem tornar o câncer especialmente agressivo quanto a seu crescimento e disseminação. Em alguns casos, a identificação de certas mutações ajuda os médicos a definir tratamentos mais específicos contra o câncer.

Certas substâncias denominadas receptoras de antígenos aparecem na superfície das células do sistema imunológico (linfócitos). Um linfonodo normal contém linfócitos com muitos receptores de antígenos diferentes, que ajudam o organismo a responder à infecção. No entanto, alguns tipos de linfoma e leucemia começam a partir de um único linfócito anormal. Isso significa que todas essas células cancerígenas têm o mesmo receptor antigênico. Exames de laboratório do DNA de genes receptores de antígeno são uma forma muito específica para diagnosticar e classificar esses tipos de câncer.

Reação em cadeia da polimerase (PCR). É um exame muito sensível de genética molecular para encontrar sequências de DNA específicas, como aquelas que ocorrem em alguns tipos de câncer.  A PCR de transcriptase reversa (ou RT-PCR) é um método utilizado para encontrar pequenas quantidades de RNA. O RNA é uma substância relacionada com o DNA que é necessária para que as células produzam proteínas. Existem RNAs específicos para cada proteína do corpo. RT-PCR pode ser usado para localizar e classificar as células cancerígenas.

Uma vantagem desse teste é que ele pode diagnosticar um pequeno número de células cancerígenas no sangue ou tecidos de amostras que seriam perdidas por outros exames. RT-PCR já é usado rotineiramente para a detecção de determinados tipos de células leucêmicas remanescentes após o tratamento, mas o seu valor para os tipos mais comuns de câncer ainda é incerto. A desvantagem é que os médicos não podem ter certeza de encontrar células cancerígenas na corrente sanguínea ou num linfonodo o que significa que um paciente vai realmente desenvolver metástases à distância ou que a doença vai crescer o suficiente para causar sintomas ou afetar a sobrevida. No tratamento de pacientes, ainda não está claro se encontrar algumas células cancerígenas com este exame deve ser um fator que influencie a escolha terapêutica.  

O RT-PCR também pode ser usado para sub-classificar as células cancerígenas. Alguns testes de RT-PCR medem os níveis de uma ou mesmo várias sequências de RNA ao mesmo tempo. Através da comparação dos níveis de RNA, os médicos podem, às vezes, prever se um determinado câncer é susceptível de ser mais ou menos agressivo do que seria esperado com base em sua aparência sob o microscópio. Às vezes, esses testes podem prever se um câncer vai responder a determinados tratamentos.

Expressão gênica de microarranjos. Esses dispositivos são, em alguns aspectos, como chips de computador. A vantagem dessa tecnologia é que centenas ou mesmo milhares de diferentes moléculas de RNA  podem ser comparadas simultaneamente. Os resultados mostram quais genes estão ativos em um tumor. Estudos recentes mostraram que essa informação prevê o prognóstico de um paciente ou sua resposta a determinados tratamentos. Esse exame é utilizado quando o câncer se disseminou para várias partes do corpo, mas os médicos não tem certeza do local de origem. É o chamado câncer de origem desconhecida. O padrão de RNA desses cânceres pode ser comparado com os padrões de tipos conhecidos de neoplasias para determinar sua correspondência. Saber onde o câncer começou é útil na escolha do tratamento. Esses testes podem ajudar a estreitar o leque de tipos de câncer, mas nem sempre são capazes de dizer com certeza o tipo exato de neoplasia.

Sequenciamento do DNA. Nas últimas duas décadas, o sequenciamento de DNA tem sido usado para identificar pessoas que herdaram mutações genéticas que aumentam o risco de desenvolver certos tipos de câncer. Nesse caso, o teste geralmente usa DNA de células sanguíneas de pacientes que já têm determinados tipos de câncer ou do sangue de seus familiares que não têm câncer conhecido, mas podem ter um risco aumentado para a doença. Os pesquisadores começaram a usar o sequenciamento do DNA de alguns tipos de câncer para prever quais medicamentos alvo têm maior probabilidade de responder em cada paciente. Essa prática é denominada Medicina Personalizada ou Medicina de Precisão. Inicialmente, o sequenciamento do DNA foi realizado apenas para um gene ou alguns genes que eram conhecidos por serem afetados com mais frequência em certos tipos de câncer. Progressos recentes tornaram possível sequenciar muito mais genes, ou mesmo todos os genes de um tipo de câncer, embora isso ainda não seja feito rotineiramente.

Porque o resultado da biópsia e do exame citológico demoram

A incerteza que você sente enquanto aguarda os resultados da biópsia e da citologia podem provocar estresse e ansiedade. Não saber quando os resultados estarão prontos e não entender porque os exames às vezes levam mais tempo do que o esperado podem causar preocupação.  

Os resultados de biópsias e citologias de rotina podem estar prontos em 1 ou 2 dias após a amostra ser recebida no laboratório. Mas, existem muitas razões para alguns resultados demorarem mais tempo do que o esperado.  

Tempo de processamento. Muitas vezes, podem existir motivos técnicos para os atrasos nos resultados, por exemplo, determinados tipos de tecidos podem precisar de mais tempo de processamento do que outros. Osso e outros tecidos rígidos que contêm uma grande quantidade de cálcio precisam de um tratamento especial. Esses tecidos devem ser tratados com substâncias ou produtos químicos que removem os minerais de modo que o tecido se torne mole o suficiente para ser seccionado em fatias finas, o que implica um tempo adicional de espera. Outra razão técnica para o atraso é que a solução de formol usada para preservar o tecido leva mais tempo para penetrar nas amostras com partes de tecido adiposo, por exemplo, as biópsias de mama. Amostras grandes, por exemplo, quando um órgão inteiro é removido, podem também exigir mais dias para a formalina penetrar no tecido. Se a formalina não penetra completamente na amostra, as células não podem ser observadas claramente ao microscópio, consequentemente o exame  é menos preciso.

Necessidade de avaliar mais tecido. Para a maioria das grandes amostras, apenas áreas selecionadas são processadas e examinadas ao microscópio. No entanto, o patologista pode querer observar mais fragmentos para um diagnóstico mais preciso. Nesses casos, peças extras de tecido podem ser processadas ou o laboratório pode precisar fazer mais lâminas das presentes nos blocos de parafina. De qualquer maneira, isso pode adicionar 1 ou 2 dias para se obter o resultado do exame.

Colorações ou exames especiais. Embora a maioria dos cânceres possa ser diagnosticado com as colorações habituais, às vezes, outros exames ou colorações especiais podem ser necessários para se obter um diagnóstico preciso. Por exemplo, os exames de histoquímica ou imunohistoquímica costumam atrasar os resultados em 1 dia. Outros estudos avançados, como a citometria de fluxo, microscopia eletrônica e técnicas de patologia molecular podem levar ainda mais tempo, até que os resultados estejam prontos.

Obtendo uma segunda opinião. Outra razão importante para atrasar um laudo médico é que o patologista pode querer obter uma segunda opinião de um especialista. Ao contrário de alguns testes químicos feitos em laboratório para determinar a quantidade de uma substância específica ou verificar se uma substância está presente ou ausente, os testes das amostras de tecidos ou células de câncer se baseiam na opinião profissional do patologista que analisa a amostra no microscópio. Embora as características anormais de alguns tipos de câncer sejam óbvias, alguns casos têm características que são muito difíceis de serem reconhecidas. Além disso, os patologistas são muitas vezes relutantes para diagnosticar certos tipos raros de câncer sem obter uma segunda opinião de outro especialista na área. Existem especialistas em patologia especializadas em quase todos os sistemas de órgãos (digestivo, cabeça e pescoço, mama, osso, reprodução, etc.). Quando casos difíceis ou raros surgem, as lâminas são normalmente enviadas para outros especialistas por correio ou como imagens digitais, o que pode atrasar a liberação do resultado final.

Outras razões. Por fim, os pacientes devem compreender que os atrasos podem ocorrer por razões que não são nem técnicas nem médicas. Por exemplo, a própria digitação do laudo leva um tempo adicional. Embora alguns laboratórios já enviem os resultados diretamente aos médicos solicitantes via digital.

Entendendo os resultados de patologia

Os resultados de patologia têm um papel fundamental nas decisões sobre o tratamento e muitos pacientes querem saber mais sobre os seus resultados. Converse com seu médico para que ele lhe explique os resultados com mais detalhes e de forma mais simplificada e didática. Procure entender como os resultados influenciam nas opções de tratamento disponíveis e ajudam a prever seu prognóstico. Alguns acreditam que seu médico (oncologista, cirurgião ou outros médicos especialistas) é o mais indicado para explicar os resultados, por conhecerem melhor seu caso em específico. Além disso, seu médico pode discutir com mais propriedade assuntos de índole pessoal que podem ser complexos. Você pode pedir cópias de seus laudos patológicos, o que é muito útil para você manter uma pasta com os registros da evolução da doença.

Assim se você consultar outros médicos eles terão acesso aos seus laudos facilitando assim informações sobre a doença. Da mesma forma se você decide consultar uma segunda opinião. Alguns hospitais têm como política solicitar que as amostras de tecidos e blocos de parafina sejam revisadas pelos patologistas da própria instituição. Os laboratórios devem fornecer as lâminas em caso de você procurar uma segunda opinião ou consulta, lembre-se, são suas amostras e não do hospital ou instituição e você pode solicitá-las a qualquer momento. Outros laboratórios enviam as imagens diretamente ao departamento de patologia do hospital onde você fará sua nova consulta. Se você ou seu médico tiver alguma dúvida sobre seu diagnóstico anatomopatológico, seus blocos e lâminas poderão ser revisados ​​por outro patologista.

Informações incluídas no laudo de patologia

O laudo de patologia pode ser bastante longo e complexo. Entretanto, a maioria das vezes está dividido em vários tópicos:

• Informações de identificação. As informações gerais de identificação incluem nome do paciente, número de registro médico emitido pelo hospital, data em que a biópsia ou cirurgia foi realizada e o número do espécime ou amostra (que é atribuído no laboratório).
• Informações clínicas. Essa seção do laudo contém as informações do paciente que foram fornecidas pelo médico que retirou a amostra de tecido. Isso inclui o histórico clínico do pacientes e pedidos especiais ao patologista. Por exemplo, se uma amostra do linfonodo foi removida de um paciente para diagnóstico de câncer metastático, o médico fará uma observação sobre o tipo de câncer suspeito de ser o primário. Essa informação é muito útil para orientar o patologista na seleção dos estudos especiais que possam ser necessários para diagnosticar se é uma metástase (disseminação) do câncer primário ou um novo tipo câncer.
• Descrição macroscópica. O patologista descreve a amostra por observação direta incluindo as dimensões e a consistência da amostra. Amostras grandes, por exemplo, de uma mastectomia terão uma descrição mais longa, incluindo o tamanho de toda a amostra, tamanho da lesão, margem cirúrgica, inclusão dos linfonodos retirados e  o aspecto do tecido mamário sem doença. O resumo do local exato de onde foi retirada a amostra também é incluído. Para amostras de citologia, a descrição macroscópica é curta e, geralmente, observa o número de lâminas da amostra. Se a amostra é um líquido corporal, são anotados a cor e a quantidade.  
• Descrição microscópica. Essa é a descrição que o patologista vê sob o microscópio. A aparência das células cancerígenas, sua disposição, a extensão da invasão do tecido normal são geralmente incluídas na descrição microscópica. Os resultados de quaisquer outros exames realizados podem ser incluídos na  descrição microscópica ou em uma seção separada.
• Diagnóstico. A parte mais importante do laudo de patologia é o diagnóstico final. O médico se baseia nesse laudo para decidir as melhores opções de tratamento. Se o diagnóstico é câncer, essa seção vai destacar o tipo exato de câncer e geralmente o estadiamento da doença.
• Comentários. Após o diagnóstico final, o patologista pode querer adicionar outras informações para o médico solicitante. Essa seção é muitas vezes usada para expressar uma preocupação ou recomendar a realização de mais estudos e exames.
• Sumário. Alguns laudos de patologia oncológica contêm um resumo dos achados mais relevantes para a tomada de decisões sobre o tratamento.

Texto originalmente publicado no site da American Cancer Society, em 30/07/2015, livremente traduzido e adaptado pela Equipe do Instituto Oncoguia.