[EXECUTIVO] ANS cria regras para solicitação de procedimentos

O que houve?
 
Foi publicada na última sexta-feira (15), no Diário Oficial da União, a Resolução Normativa 395, de 14 de janeiro de 2016, da Agência Nacional de Saúde, que dispõe sobre as regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde nas solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, em qualquer modalidade de contratação. 
  
Destaques da norma 
 
São exemplos das regras recém criadas pela RN:
 
  1. O atendimento adequado à demanda do paciente, assegurando-lhe o acesso e a fruição dos serviços conforme o disposto nas normas legais e infralegais disciplinadoras do mercado de saúde suplementar, bem como nas condições contratadas; o tratamento preferencial aos casos de urgência e emergência; o respeito ao regramento referente ao sigilo profissional e à privacidade; e a informação adequada, clara e precisa quanto aos serviços contratados, especialmente quanto às condições para sua fruição e aplicação de mecanismos de regulação. 

  2. A norma ainda definiu regras de disponibilização de unidade presencial das operadoras nas capitais do Estado, normas para o atendimento telefônico, e a exigência de fornecimento de número de protocolo como primeira ação, no início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva, ainda que indiretamente, cobertura assistencial, sempre que houver a apresentação de solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial pelo beneficiário, independente do canal pelo qual seja realizado ou qual seja sua finalidade.
     
  3. Um dos pontos que merecem destaque na RN são as normas que dizem respeito ao prazo que a Operadora terá para responder ao segurado quanto à cobertura ou negativa do procedimento, que é distinto dos prazos máximos para a garantia de atendimento, definidos pela RN 259/11. 
 
Confira as novas regras sobre o tema:
 
  • Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentada, a operadora demandada terá o prazo de até 5 (cinco) dias úteis para apresentá-la diretamente ao beneficiário.

  • Nos casos de solicitação de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial em que os prazos máximos para garantia de atendimento, previstos na RN n° 259, de 17 de junho de 2011, sejam inferiores aos acima elencados, a resposta da operadora ao beneficiário deverá se dar dentro do prazo previsto na RN n° 259, de 2011. 

  • Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade - PAC - ou de atendimento em regime de internação eletiva, as operadoras deverão cumprir o prazo de até 10 (dez) dias úteis para apresentação de resposta direta ao beneficiário, informando as medidas adotadas para garantia da cobertura.

  • As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora.

  • Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. 

  • O beneficiário, sem qualquer ônus, poderá requerer que as informações prestadas na forma do caput sejam reduzidas a termo e lhe encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.
 

     Fonte da imagem: Agência Nacional de Saúde (ANS)
 
E Agora?

Essa resolução normativa entra em vigor em 120 (cento e vinte) dias após sua publicação, 15 de maio, beneficiando os segurados da Saúde Suplementar. 
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