[ASCO 2013] Novidades apresentadas no Congresso da ASCO 2013

O congresso anual da academia americana de oncologia clínica é o maior e mais prestigiado congresso de cancerologia no mundo, e nele são apresentados grande número de estudos clínicos que podem revolucionar o tratamento do câncer.

Selecionamos algumas informações relevantes sobre novidades para diversos tipos de tumores, para compartilhar com nossos leitores. Vale dizer que se você procura informações sobre um tumor do qual não escrevemos nada, isto não quer dizer que não possa haver novidades boas para seu caso. Incentivamos cada paciente a perguntar à sua equipe de oncologia se há novidades pertinentes ao seu caso. Cabe aos médicos conhecer o que de novo pode ajudar os seus pacientes.

Importante: muitas das novidades apresentadas, por mais espetaculares que sejam, frequentemente demoram entre 1 e 5 anos para estarem de fato disponíveis para aplicação prática no dia-a-dia. Assim, sinalizamos nos trabalhos por nós resumidos, aqueles que podem ser aplicados desde já, e aqueles que apenas serão aplicáveis no futuro.

Câncer de Mama

• Opção de irradiar a axila ao invés de esvaziar os linfonodos: o estudo denominado AMAROS avaliou mulheres cujo linfonodo sentinela (o primeiro linfonodo para o qual o câncer de mama se dissemina na axila) estava comprometido, e tratou estas pacientes em dois grupos: um grupo era submetido ao esvaziamento axilar tradicional (retirada de ao menos 10 linfonodos da axila) e o segundo grupo, ao invés de esvaziar a axila, recebia radioterapia para a axila. Quase 700 pacientes foram tratadas em cada grupo, e o resultado mostrou que irradiar a axila é tão eficaz quanto a cirurgia em termos de evitar a recidiva do câncer, mas com menos toxicidade, isto é, menos efeitos colaterais que a cirurgia. Com base neste resultado, casos selecionados podem ser tratados com radioterapia, após uma discussão individualizada entre o mastologista e o radioterapeuta.

• Opção de tratar com Tamoxifeno por 10 anos ao invés de 5 anos, após a cirurgia de pacientes com tumores que apresentam receptores hormonais: o estudo denominado aTTom, comparou os tradicionais 5 anos de tamoxifeno pós-operatório com 10 anos de tamoxifeno. O que se observou após o seguimento de mais de uma década destas pacientes, foi que o uso de tamoxifeno por 10 anos diminuía de maneira significativa (15%) o risco de uma recidiva a longo prazo. Embora esta redução seja significativa, ela traz consigo um aumento no risco de câncer de endométrio induzido pelo tamoxifeno (1,3% no grupo que tomou por 5 anos, 2,9% no grupo de 10 anos). Como existe também a opção de tratamento hormonal com outra classe de hormonioterapia, os chamados inibidores de aromatase, a população de pacientes para os quais esta opção de 10 anos de hormonioterapia com tamoxifeno será relativamente pequena. Mas certamente a administração da medicação por 10 anos passa a ser uma discussão válida entre o oncologista e algumas de suas pacientes.

• Tratamento com duas medicações anti-Her2 antes da cirurgia: já se sabe que na doença metastática, o tratamento de pacientes cujos tumores têm hiperexpressão da proteína Her2 pode ser mais efetivo quando se utilizam duas medicações que alvejam esta proteína. No tratamento pré-operatório (denominado de neo-adjuvância), alguns estudos mostram que a associação de duas medicações induz uma redução e até desaparecimento em proporção maior de pacientes do que a utilização de apenas uma terapia anti-Her2 com quimioterapia. Um estudo apresentado no congresso, denominado CALGB40601 tratou mulheres com três possíveis esquemas pré-operatórios: Trastuzumabe+Lapatinibe+Quimioterapia, Trastuzumabe+Quimioterapia ou Lapatinibe+Quimioterapia. O resultado foi favorável ao uso das duas medicações anti-Her2, mas o ganho adicional ainda não foi em um nível tal que faça deste um novo tratamento padrão. Este estudo, no contexto de outros parecidos, indica que em futuro próximo será perfeitamente plausível a associação de duas terapias-alvo anti-Her2 e pouca quimioterapia para grupos selecionados de pacientes.

Câncer Cerebral

• Tratamento pós-operatório de pacientes com glioblastoma associando radioterapia + Bevacizumabe + Irinotecano: o padrão de tratamento para pacientes operados de glioblastoma consiste em radioterapia associada com quimioterapia com à medicação Temozolamida. Para pacientes cujo tumor não apresenta uma alteração denominada de metilação de MGMT, a temozolamida não parece ser muito eficaz. No estudo denominado de GLARIUS, pacientes já operados foram tratados com o padrão de radioterapia + Temozolamida versus Radioterapia+Bevacizumabe+Irinotecano. Estas duas últimas medicações costumam ser usada em associação em casos de doença já recidivada. Neste estudo, o que se observou é que para pacientes SEM a tal metilação do MGMT, o tratamento com a combinação de Radioterapia+Bevacizumabe+Irinotecano foi significativamente melhor que o tratamento com Radioterapia+Temozolamida. Este dado é suficientemente significativo para que possa ser considerado como tratamento a ser discutido a partir de agora com pacientes cujo tumor tenha as características citadas.

• Tratamento pós-operatório de glioblastoma com Temozolamida+Radioterapia versus Temozolamida+Bevacizumabe+Radioterapia: o estudo denominado de RTOG025 tratou dois grupos de pacientes com radioterapia+Temozolamida, e um dos grupos com Bevacizumabe além destes. Neste estudo, a suposição era que a adição de Bevacizumabe sabidamente eficaz quando associada com outro quimioterápico, irinotecano, quando usados em doença já recidivada, proporcionaria uma melhora nos resultados do tratamento, reduzindo o risco de piora da doença e reduzindo a mortalidade. Lamentavelmente a adição de Bevacizumabe não melhorou os resultados do tratamento o suficiente para que fosse considerado um estudo positivo. Com base neste resultado, quando se opta por tratamento radioterápico associado a Temozolamida, o Bevacizumabe não deve ser associado, pois não aumenta a eficácia de maneira significativa mas aumenta sim os efeitos colaterais.

Câncer de Tireoide

• Uso de Sorafenibe em câncer de tireoide metastático e refratário a iodoterapia: o câncer de tireoide chamado de bem diferenciado, quando metastático, costuma ser tratado com iodo radioativo. Este tratamento mantém eficácia por um tempo, mas a doença acaba ficando refratária. Nesse momento, até os dias de hoje, não havia nenhum grande estudo que demonstrasse que alguma medicação pudesse aumentar a sobrevida destes pacientes. No estudo apresentado, denominado de DECISION Trial, pacientes com doença refratária à iodoterapia foram tratados com Sorafenibe (uma terapia alvo de uso oral) ou placebo. Observou-se que pacientes tratados com Sorafenibe tiveram um prolongamento do tempo que demorou para a doença progredir (11 meses versus 6 meses no grupo placebo). Como este é o primeiro grande estudo a demonstrar um ganho significativo com uma nova medicação nesta situação clínica, este tratamento deverá se tornar o padrão para estes pacientes, dependendo apenas da aprovação de órgãos reguladores em diversos países para sua implementação.

Câncer de Colo do Útero

• Adição de Bevacizumabe ao tratamento quimioterápico do câncer de colo de útero metastático: o câncer de colo de útero, apesar de ser amplamente prevenível e curável em estágios iniciais, ainda é uma causa frequente de mortes por câncer em países da África, Ásia e América Latina, incluindo o Brasil. Quando este câncer se torna irressecável ou metastático, o tratamento quimioterápico pode prolongar a sobrevida das pacientes, embora por tempo limitado. Este estudo apresentado pelo grupo denominado GOG, comparou esquema tradicional de quimioterapia com o mesmo esquema associado à medicação Bevacizumabe. Os resultados mostraram que a adição de Bevacizumabe prolongou de maneira significativa o tempo que a doença demorou para progredir e prolongou o tempo de sobrevida destas pacientes em mais de 3 meses. Este resultado constitui o melhor resultado já demonstrado para qualquer esquema alternativo ao que é considerado padrão de tratamento nos dias de hoje. Com base nestes resultados, é muito provável que esta medicação, Bevacizumabe, passe a ser aprovado para uso também no tratamento do câncer de colo de útero metastático. Vale aqui mencionar que a melhor forma de evitar mortes por câncer de colo de útero continua sendo a prevenção.

Câncer Colorretal

• Comparação de quimioterapia com cetuximabe ou com bevacizumabe para o tratamento do câncer de cólon metastático: a combinação de quimioterapia conhecida como FOLFIRI já foi associada com terapias-alvo cetuximabe ou bevacizumabe para o tratamento do câncer colorretal metastático. Não se sabe qual combinação é superior. O estudo denominado de FIRE3, apresentado por um grupo alemão, comparou FOLFIRI+Cetuximabe versus FOLFIRI+Bevacizumabe. Somente pacientes sem mutação no gene Kras foram incluídos (que representa 50-60% dos pacientes), já que somente estes podem se beneficiar de cetuximabe. Os resultados mostraram que a adição de cetuximabe proporcionou uma sobrevida mais longa que a adição de Bevacizumabe (diferença de 3 meses em favor de cetuximabe). Com base neste resultado, como se trata de dois tratamentos já aprovados em nosso país, a preferência para pacientes sem mutação de Kras no tumor muito provavelmente passará a ser de associação com cetuximabe como primeira opção.

Câncer de Pâncreas

• Combinação de nab-paclitaxel e gemcitabina na doença metastática: o padrão de tratamento de câncer de pâncreas metastático consiste na administração do quimioterápico gemcitabina. Embora outro esquema de combinação de três quimioterápicos tenha eficácia maior, devido à toxicidade seu uso pode ser limitado. O estudo apresentado, denominado de MPACT, comparou pacientes tratados com a combinação de gemcitabina com quimioterápico denominado de nab-paclitaxel (ainda não disponível no Brasil exceto mediante importação) ou com gemcitabina apenas. Os resultados foram favoráveis à combinação, tanto em termos de tempo em que a doença permaneceu controlada, quanto em termos do tempo de sobrevida dos pacientes. A toxicidade foi bastante aceitável. Com base nestes resultados, a opção da associação de bab-paclitaxel com gemcitabina passa a ser uma boa opção de tratamento, desde que a medicação seja disponibilizada em nosso meio.

Câncer Renal

• Tratamento pré-operatório de câncer renal com Pazopanibe: o padrão de tratamento do câncer renal metastático tem sido a realização da nefrectomia seguida da administração de tratamento com medicação anti-VEGF (geralmente medicações orais) para tratar as metástases. Com base na atividade potencial da medicação pazopanibe, os autores estudaram o início imediato do tratamento com pazopanibe em 102 pacientes, seguido após 12 semanas de tratamento cirúrgico e subsequente continuidade da medicação oral. Os autores observaram uma diminuição do tamanho do tumor em 83% dos casos, sendo que em 16% o tumor cresceu ao longo destas 12 semanas iniciais, mas sem deixar de ser operável. Após 12 semanas, 66% dos pacientes fizeram a cirurgia. O restante dos pacientes foi poupado da cirurgia seja porque as metástases progrediram, seja porque recusaram a cirurgia. Embora o resultado deste estudo não seja fantástico do ponto de vista do benefício de pazopanibe, ele indica que é seguro iniciar o tratamento pela medicação ao invés de iniciar pela cirurgia, e com esta estratégia, poupa-se alguns pacientes de uma cirurgia que não teria trazido qualquer benefício.

Câncer de Próstata

• Câncer de próstata metastático e refratário à hormonioterapia, tratado com o radiofármaco estrôncio: o padrão de tratamento para o câncer metastático refratário à castração consiste em quimioterapia com docetaxel associado à medicação ácido zoledrônico, que ajuda a impedir a piora da doença nos ossos. O estudo TRAPEZE comparou 4 tipos de tratamento: docetaxel versus docetaxel + ácido zoledrônico versus docetaxel+ estrôncio-89 versus docetaxel + ácido zoledrônico + estrôncio-89. Os resultados deste estudo mostraram que a adição do ácido zoledrônico proporcionou um benefício limitado em termos de retardar a piora da doença. Da mesma maneira, a simples adição do estrôncio-89 à quimioterapia proporcionou um benefício pequeno. Embora o estudo não tenha trazido um avanço imenso como seria esperado, ele coloca estrôncio-89 como uma alternativa futura para tentar retardar a progressão da doença óssea em pacientes com câncer de próstata metastático.

Câncer de Ovário

• Tratamento quimioterápico semanal de câncer de ovário metastático: o tratamento padrão do câncer de ovário metastático consiste em uma combinação de carboplatina e paclitaxel, dois quimioterápicos, aplicados a cada 3 semanas. A toxicidade deste esquema levou os autores do estudo MITO-7 a comparar este esquema tradicional com um esquema contendo as mesmas medicações, mas em doses menores e aplicadas semanalmente. Os resultados mostraram que o esquema semanal foi menos tóxico e teve eficácia igual ao esquema tradicional. Como muitas das pacientes com câncer de ovário têm uma idade avançada, a toxicidade do esquema trissemanal pode ser proibitiva. Com base neste estudo passa a ser considerado igualmente eficaz um tratamento com a administração semanal das medicações. Este estudo pode mudar o padrão de tratamento ou proporcionar um segundo padrão desde já, uma vez que se trata de medicações já disponíveis no mercado.

• Tratamento de manutenção com pazopanibe, após cirurgia e quimioterapia: o tratamento padrão de câncer de ovário consiste em cirurgia seguida de quimioterapia adjuvante. Lamentavelmente, muitas pacientes acabam tendo recidiva ou progressão da doença após alguns meses a anos. Em uma tentativa de diminuir o risco desta recidiva ou lentificar a progressão da doença quando esta já estava presente, os autores do estudo AGO-OVAR16 testaram a medicação oral Pazopanibe, comparada com placebo, com duração deste tratamento por 24 meses. Os resultados mostraram que o grupo de mulheres que receberam pazopanibe após o tratamento padrão teve uma lentificação da progressão da doença, em mais de 5 meses, comparado com o grupo que recebeu placebo. A toxicidade no grupo que recebeu pazopanibe foi manifesta como hipertensão, toxicidade hepática leve, cansaço, entre outros. Este estudo ainda não tem seguimento longo o suficiente para indicar se as mulheres viverão mais tempo graças ao pazopanibe, mas certamente os resultados indicam um benefício do ponto de vista de conseguir adiar o início de uma segunda quimioterapia. Embora pazopanibe esteja disponível em nosso meio para o tratamento de câncer de rim, ele não está aprovado para uso no câncer de ovário, por hora.

Melanoma

• Tratamento de melanoma metastático com inibidores de BRAF e MEK: o melanoma metastático apresenta na metade dos casos uma mutação (conhecida como V600E) em um gene denominado BRAF. Há alguns anos se descobriu que inibindo este gene mutado com uma medicação oral, pacientes apresentavam redução na quantidade de tumor, embora esta resposta fosse na maioria das vezes de curta duração. Desenvolveu-se então uma segunda molécula, um inibidor de MEK, que associado ao inibidor de BRAF não só aumenta a chance de induzir resposta, mas também a duração da resposta. Este ano foram apresentados resultados que indicam que dabrafenibe (inibidor de BRAF) associado à trametinibe (inibidor de MEK) associados desde o início do tratamento proporcionam benefício maior que a adição do trametinibe apenas após a falha do dabrafenibe. Embora estas medicações não estejam ainda comercialmente disponíveis, é muito provável que em futuro próximo, pacientes cujo melanoma apresenta a mutação V600E no gene BRAF sejam tratados desde o início com a associação destas duas medicações.
  
  
• Associação de GM-CSF ao tratamento com ipilimumabe: o tratamento do melanoma metastático com ipilimumabe, um imunomodulador, se tornou um dos padrões internacionais de tratamento nos últimos anos, por proporcionar um aumento na sobrevida a estes pacientes. Foram apresentados no congresso resultados de um estudo denominado E1608, que compara a associação de GM-CSF, um estimulante da produção de células imunes já amplamente conhecido, ao Ipilimumabe, comparado com ipilimumabe sozinho. Embora a combinação tenha obtido a mesma taxa de redução de tumor e de tempo sem piora da doença, a sobrevida foi significativamente maior para o grupo que recebeu a combinação. Além disso, no grupo da combinação, os efeitos colaterais foram menores. Estes resultados são de um estudo de fase II, ainda não podem ser considerados definitivos para mudar o padrão do tratamento, mas são sem dúvida um caminho para que estudos confirmatórios (de fase III) possam melhorar os resultados do padrão atual de tratamento.
  
  
• Tratamento de melanoma metastático com anti-PD1 (Lambrolizumabe): anti-PD1 é um anticorpo que vem sendo testado em diversos tipos de câncer. Estudo de fase I, ou seja, ainda preliminar, avaliou o uso de anti-PD1 em 135 pacientes já previamente tratados com outras medicações e cuja doença havia progredido. Por funcionar através de um mecanismo de estimulação imunológica, os efeitos colaterais foram relacionados à autoimunidade, mas manejáveis com medidas de suporte. A maior parte (77% dos pacientes) dos pacientes apresentou diminuição do volume de metástases, sendo que a maioria destas respostas teve duração superior a 40 semanas, um resultado absolutamente impressionante. Quando da apresentação deste trabalho no congresso, a maior parte dos pacientes incluídos no estudo e que apresentaram resposta ao tratamento continuavam respondendo, de modo que ainda é cedo para dizer a média de duração deste controle da doença. Embora ainda estejamos alguns anos distante da disponibilização desta medicação para uso no dia-a-dia, sem dúvida, se estes resultados forem confirmados em estudos com maior número de pacientes, este tratamento constituirá uma das mais promissoras inovações no tratamento oncológico dos últimos anos.