3ª turma do STJ entende o rol como exemplificativo

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  • Equipe Oncoguia
  • - Data de cadastro: 21/05/2021 - Data de atualização: 21/05/2021

O que houve?

Em março deste ano, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou o Recurso Especial nº 1876630/SP, onde reconheceu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é exemplificativo.

Tal entendimento vem ao encontro de posicionamento de várias instituições de defesa do consumidor, tal como o reconhecido Idec, que, em sua essência, visa garantir os direitos dos consumidores, neste caso, dos beneficiários de planos de saúde.

ENTENDA OS PRINCIPAIS PONTOS DA DECISÃO.

Segundo a 3ª Câmara do STJ:

  • Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato
  • O STJ entende que o plano-referência previsto na lei dos planos de saúde impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas no CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer resolução que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. 
  • O rol de procedimentos e eventos em saúde é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima.
  • Não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão – e dos que não estão – incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, de difícil compreensão para o consumidor.
  • Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada de seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. 
  • Para o consumidor deve ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar – com ou sem obstetrícia – e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir
  • Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no rol, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo. 
  • Consequências negativas: A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida. 
  • Conclui-se que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 
  • Quando o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, a operadora não pode  recusar o seu custeio, sobretudo quando o procedimento não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde.

Compreenda:

Taxativo: O rol taxativo, também chamado de rol exaustivo, estabelece uma lista determinada, não dando margem a outras interpretações. Vale somente o que está ali inserido.

Exemplificativo: O rol exemplificativo é aquele que estabelece apenas alguns itens de uma lista. Dessa forma, deixa-se a lista em aberto para que outros casos sejam inseridos no referido rol, e é passível de interpretação, podendo ser concedido além do que está ali previsto.

E agora?

O Oncoguia entende que esta decisão do STJ vem ao encontro de questionamentos e de posicionamentos da sociedade civil organizada e pode resolver os inúmeros problemas de acesso existentes na Saúde Suplementar para que uma tecnologia esteja disponível aos pacientes.

É fato que, o rol de procedimentos, tal como está concebido, não está respondendo aos anseios daqueles que o contratam no momento em que mais precisam de determinadas terapias.

É interessante que um debate responsável entre os stakeholders envoltos ao tema ocorra, para que assim, um posicionamento além do judiciário seja reconhecido pela sociedade e seguido pela própria Agência Nacional de Saúde e planos de saúde.
 




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