Tratamento oncológico: o que os planos de saúde cobrem?

Depois de um diagnóstico de câncer, entre outras mil preocupações que rondam a cabeça, qual e como será o tratamento é sempre uma das primeiras. Para aqueles que contam com o plano para assistência em saúde, nesse momento vem a pergunta: mas, o meu plano cobre tudo o que eu preciso?
 
Há 49,4 milhões de brasileiros com um plano de saúde, segundo o último dado disponível, referente a abril de 2022, segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), órgão responsável por fiscalizar e regular os planos de saúde. Isso significa cerca de 25% de brasileiros que dependem dos serviços de operadoras para realizar exames, procedimentos cirúrgicos, consultas e até medicamentos.
 
Para endereçar algumas das dúvidas relacionadas com a cobertura dos planos de saúde em relação ao câncer, a reportagem do Oncoguia conversou com Tiago Farina Matos, advogado sanitarista e conselheiro estratégico de advocacy da ONG, para entender o que está ou não previsto.
 
O que o plano de saúde cobre em um tratamento de câncer?
 
“O plano oferece assistência completa no caso de um câncer, em que quase nada é excluído. Essa é talvez uma das grandes diferenças do câncer em relação a outras doenças”, diz o especialista.
 
Segundo ele, praticamente a totalidade dos procedimentos que envolvem um tratamento oncológico entram na obrigatoriedade dos planos de saúde. Isso significa consultas, internações, exames e medicamentos. “Até mesmo os orais e tratamentos medicamentosos domiciliares”, afirma Matos. 
 
Mas essa “totalidade” mencionada por Matos tem, sim, um limite. Tudo o que os planos de saúde são obrigados a oferecer no sentido de assistência ao paciente é delimitado pelo Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS. Esse rol é uma uma lista de consultas, exames e tratamentos previstos conforme o tipo de plano de saúde - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de janeiro de 1999, os chamados planos novos.
 
Portanto, segundo o especialista, isso significa que os planos de saúde não podem negar cobrir todas as despesas de tratamento oncológico, incluindo quimioterapia, radioterapia e cirurgia - sempre observadas as condições e a cobertura do tipo de plano contratado (ambulatorial/hospitalar).
 
Exames e cirurgias
 
Ainda de acordo com o conselheiro, alguns exames e procedimentos cirúrgicos podem variar em relação a sua obrigatoriedade a depender do tipo de câncer do paciente e o estágio da doença. “A tomografia Pet Scan, por exemplo, não está prevista para todos os casos. Entretanto, a depender da urgência o exame pode entrar na obrigatoriedade”, exemplifica Matos.
 
O exame Pet-Scan, conhecido também pelo nome Pet-CT, usado para diagnóstico oncológico por imagem, é um dos exemplos mencionados pelo especialista que entram na cobertura obrigatória com algumas ressalvas. “O rol da ANS é baseado num pressuposto de que para aquelas indicações há evidências de que o exame ou cirurgia pode ser útil para outros tipos de câncer. Portanto, o documento descreve os casos específicos para que alguns procedimentos de alta complexidade”, diz Matos.
 
Segundo o rol da Agência, o Pet Scan, por exemplo, entra na cobertura obrigatória para pacientes com câncer pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, linfoma, câncer colorretal, câncer de cabeça e pescoço, melanoma, câncer de esôfago localmente avançado, tumores neuroendócrinos e para diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos. Mais detalhes estão disponíveis nesse documento.
 
Medicamentos orais entram na cobertura obrigatória?
 
“Outro ponto especial em relação à cobertura dos planos de saúde para o câncer é que essa é a única doença que tem direito a tratamentos medicamentosos de uso domiciliar”, afirma Matos.
 
Desde janeiro de 2014, os planos de saúde contratados em 1999 e adaptados são obrigados a cobrir o tratamento antineoplásico à base de medicamentos orais (quimioterapia) de administração domiciliar. Porém, assim como exames e procedimentos mais complexos, a ANS estabeleceu uma lista de medicamentos de uso oral em domicílio cuja cobertura é obrigatória, que também depende do tipo e estágio da doença.
 
Alguns exemplos de medicamentos incluídos no rol são: abiraterona, bicalutamida, capecitabina, citrato de ixazomibe, dabrafenibe, hidroxiuréia, megestrol, metotrexato, entre outros.
 
Além disso, medicamentos para controle dos efeitos adversos relacionados com tratamentos oncológicos também entram na cobertura obrigatória da ANS. “Controle de dor, anemia e mais uma gama de efeitos colaterais, sobretudo da quimioterapia, também estão garantidos pela ANS”, diz o conselheiro do Oncoguia.
 
"Essa informação é muito importante e pouco conhecida pelos pacientes e às vezes até pelos médicos. Não saia comprando antes de solicitar, já com um relatório médico, esses medicamentos de suporte aos planos. Eles não podem negar!", enfatiza Luciana Holtz, presidente do Oncoguia.
 
O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?
 
O paciente pode recorrer de diversas formas no caso de o plano de saúde se negar a cobrir procedimentos ou medicamentos oncológicos previstos na obrigatoriedade. De acordo com Matos, o primeiro passo é entrar em contato com a ouvidoria do plano de saúde.
 
“Tentar explicar a situação e ver se o plano consegue reparar o erro. Basicamente é isso porque se está previsto como obrigatório não podem negar”, diz o especialista de advocacy. “Se isso não resolver, a partir do número do protocolo de atendimento o próximo passo é fazer uma reclamação junto à ANS.”
 
Com a Agência, Matos explica que o beneficiário do plano deve explicar a situação, dizendo que a operadora de saúde negou um procedimento de cobertura obrigatória importante. “A partir do momento que a ANS recebe essa demanda ela vai notificar a operadora, dando um prazo para que ela resolva a situação.”
 
Segundo explica Matos, na maioria dos casos a operadora irá buscar uma forma de resolver o problema do paciente. Isso porque, caso a negativa seja considerada abusiva ou irregular, a operadora entra para uma “lista negra” da ANS, podendo perder o direito de comercializar planos de saúde por um período de três meses. “Para que a demanda seja resolvida assim, entretanto, é preciso que o paciente demonstre que o procedimento negado está previsto como obrigatório no rol”, acrescenta.
 
Caso, depois desses trâmites, ainda haja a negativa, há a possibilidade de buscar a cobertura pela via judicial. No entanto, Matos ressalta que essa opção vem sendo cada vez mais restringida. “A tendência do judiciário é se pronunciar a favor do rol, ou seja, se não está no rol o tribunal tem mais chances de decidir favoravelmente à operadora. Salvo em situações específicas, a depender do estágio e urgência da doença do paciente”, explica Matos.  
 
Matos também menciona que essa tendência é recente, seguindo uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de junho deste ano. “O STJ entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, ou seja, não obriga as operadoras de saúde a cobrirem tratamentos não previstos na lista.”
 
Contudo, o colegiado também fixou parâmetros para que os planos custeiem procedimentos não previstos no rol  em situações excepcionais. Por exemplo, terapias com recomendação médica “sem substituto terapêutico no rol e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor”, segundo consta na decisão do STJ.
 
Como consultar o rol de coberturas
 
A lista completa da cobertura mínima obrigatória está disponível no site da ANS. Mas é possível fazer uma consulta mais detalhada através da página Verificar cobertura de plano. Veja o passo a passo:

• Entre no portal da ANS para consultar o rol.
• Selecione as características que são cobertas pelo seu plano: "Consulta/Exames", "Internação", "Parto" e/ou "Odontologia", e clique em "continuar";
• Escreva no quadro o nome do procedimento que você quer verificar se está incluído no seu plano e clique em "OK";
• Selecione, entre os resultados, a opção que deseja consultar e clique em "continuar";
• Na tela, vai aparecer se o procedimento é ou não de cobertura obrigatória do plano informado.

Conteúdo produzido pela equipe do Instituto Oncoguia.