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Tratamento do Linfoma Não Hodgkin de Células B

  • Equipe Oncoguia
  • - Data de cadastro: 20/06/2015 - Data de atualização: 11/10/2018


Existem diferentes tipos de linfomas de células B e o tratamento geralmente depende do tipo de linfoma e da extensão da doença, mas muitos outros fatores também podem ser importantes.

Linfoma difuso de grandes células B

Na maioria dos casos, o tratamento para o linfoma difuso de grandes células B é a quimioterapia, geralmente com um esquema de quatro medicamentos, esquema conhecido como CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona), mais o anticorpo monoclonal rituximabe. Este esquema, conhecido como CHOP-R, é geralmente administrado em ciclos com intervalos de 3 semanas.

  • Estágio I ou II

Para o linfoma difuso de grandes células B localizado em 1 ou 2 grupos de linfonodos do mesmo lado do diafragma, o esquema CHOP-R pode ser administrado durante 3 a 6 ciclos, seguido por radioterapia nas áreas dos nódulos linfáticos com a doença.

  • Estágio III ou IV

A maioria dos médicos prescreve 6 ciclos de CHOP-R como tratamento de primeira linha. Após vários ciclos de quimioterapia são realizados exames de imagem, como PET-scan para verificar a resposta do tratamento. Os pacientes que têm um risco aumentado de recidiva no cérebro e na medula espinhal podem ser tratados com quimioterapia intratecal no líquido espinhal (quimioterapia intratecal). Outra opção é prescrever para esses pacientes  prescre doses elevadas de metotrexato por via intravenosa.

Para pacientes mais jovens com maior risco de recidiva do linfoma com base na pontuação do índice internacional de prognóstico, administrar altas doses de quimioterapia seguida por um transplante de células tronco pode ser uma opção. Mas, ainda não está claro se o transplante é a melhor opção como tratamento inicial.

Se o linfoma não desaparecer completamente com o tratamento ou recidivar, os médicos geralmente prescrevem outro esquema de quimioterapia. Vários regimes diferentes podem ser tentados e podem (ou não) incluir o rituximabe. Se o linfoma reduzir com este tratamento, pode ser seguido por um transplante de células tronco, se possível, pois é a melhor chance de cura. Entretanto, os transplantes de células tronco não são eficazes, a menos que o linfoma responda à quimioterapia. Infelizmente, nem todos os pacientes são saudáveis o suficiente para um transplante de células tronco.

As terapias com células T CAR, como tisagenlecleucel ou axicabtageno ciloleucel, podem ser consideradas se dois ou mais quimioterápicos tiverem sido tentados. A participação em estudos clínicos com novos tratamentos podem ser outra boa opção para alguns pacientes.

Os linfomas difusos de grandes células B podem ser curados em cerca de metade dos pacientes, mas, o estágio da doença e a pontuação do índice internacional de prognóstico pode ter uma grande uma grande influência nesse resultado. Pacientes com estágios inferiores da doença têm melhores taxas de sobrevida, assim como os pacientes com pontuações menores do índice internacional de prognóstico.

Linfoma mediastinal de células B primário

Este linfoma é tratado como linfoma difuso de grandes células B localizado. O principal tratamento é de 6 sessões do esquema CHOP-R. Isso pode ser seguido por radioterapia na região do mediastino. Muitas vezes, um PET scan é realizado após a quimioterapia para verificar se existem células de linfoma remanescentes. Se não existirem células cancerígenas ativas, o paciente pode ser acompanhado sem tratamento adicional. No entanto, se o PET scan evidenciar células cancerígenas ativas, é recomendada radioterapia. Muitas vezes, o médico solicitará uma biópsia para confirmação diagnóstica antes de iniciar a radioterapia.

Outra opção de tratamento são 6 ciclos de etoposideo ajustado à dose, doxorrubicina e ciclofosfamida com vincristina, prednisona e rituximabe (DA-EPOCH-R), que normalmente não requerem radioterapia.

Se o linfoma mediastinal de células B primário recidivar ou não responder à quimioterapia, uma opção pode ser a imunoterapia com pembrolizumab.

Linfoma folicular

Este tipo de linfoma é frequentemente de crescimento lento e reage bem ao tratamento, mas é muito difícil de ser curado. É comum esse tipo de linfoma recidivar após o tratamento, embora após muitos anos. Em muitos casos, não é evidente que o linfoma precise de tratamento de imediato, especialmente se não estiver provocando outros problemas além do aumento dos linfonodos. Alguns pacientes podem nunca precisar de tratamento. Para aqueles que o fazem, pode levar anos até que o tratamento seja necessário.

  • Estágio I e II

Quando o linfoma folicular está localizado em apenas 1 ou 2 linfonodos próximos e do mesmo lado do diafragma, o tratamento indicado é a radioterapia de radiação, na região comprometida pela doença. Outras opções incluem o tratamento com rituximabe ou Obinutuzumabe, ou rituximabe isolado que pode ser seguido por radioterapia.

  • Estágios III, IV e a maioria dos linfomas volumosos do estágio II

O tratamento mais comum é um anticorpo monoclonal (rituximab ou obinutuzumab ) combinado com quimioterapia. A quimioterapia pode ser apenas com um único medicamento (como bendamustina) ou uma combinação de medicamentos, como os esquemas CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) ou CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona).

Se alguns linfonodos estiverem muito grandes devido a doença, a radioterapia é realizada para reduzir os sintomas. Esta é mais frequentemente indicada para pacientes que não tem condições clínicas de fazer a quimioterapia.

O anticorpo monoclonal radioativo ibritumomab também é uma opção para o tratamento inicial, embora seja mais frequentemente utilizado como tratamento de segunda linha.

Para pacientes sem condições clínicas de tolerar esquemas intensivos de quimioterapia, a administração de rituximab isoladamente ou com medicamentos quimioterápicos mais leves (como clorambucil ou ciclofosfamida) ou o rituximabe com a lenalidomida podem ser boas opções de tratamento.

Se o linfoma reduzir ou desaparecer com o tratamento inicial, é recomendado o acompanhamento clínico ou um tratamento adicional. Isso pode incluir a continuação do anticorpo monoclonal (rituximabe ou obinutuzumabe) por até 2 anos, ou tratamento com ibritumomabe. O tratamento adicional pode diminuir a chance do linfoma recidivar e aumentar a sobrevida de alguns pacientes, mas também pode apresentar efeitos colaterais.

Se o linfoma folicular não responder ao tratamento inicial ou se recidivar, pode ser tratado com diferentes medicamentos quimioterápicos, terapia alvo, anticorpos monoclonais ou uma combinação destes. Se o linfoma responder a este tratamento, o transplante de células tronco pode ser uma opção.

Linfoma linfocítico de pequenas células e leucemia linfoide crônica

O linfoma de pequenas células e a leucemia linfoide crônica (LLC) são considerados diferentes versões da mesma doença. A principal diferença é que as células cancerígenas estão no sangue e medula óssea para a leucemia linfocítica crônica e os linfonodos e o baço para o linfoma de pequenas células. Ambos tendem a crescer lentamente, mas são muito difíceis de serem curados.

Se o linfoma não está em progressão rápida ou provocando quaisquer problemas, pode ser acompanhado sem tratamento durante um tempo.

Quando o linfoma está localizado em apenas em 1 linfonodo na área do linfonodo, pode ser tratado apenas com radioterapia.

Para doença mais avançada, o tratamento é muitas vezes o mesmo utilizado para LLC. A químio, com ou sem rituximabe ou obinutuzumabe é uma opção para o tratamento de primeira linha. Clorambucil, fludarabina ou bendamustina são alguns dos medicamentos quimioterápicos indicados. Outra opção é a terapia alvo com ibrutinib , assim como o rituximab isolado (sem quimioterapia). O tratamento indicado depende da idade e do estado de  saúde geral do paciente, bem como a presença de determinadas alterações cromossômicas nas células cancerígenas.

Se o linfoma não responder ou recidivar após o tratamento inicial, diferentes medicamentos quimioterápicos, terapia alvo e/ou outros anticorpos monoclonais podem ser utilizados como tratamento de segunda linha.

Linfoma de células do manto

Este tipo de linfoma é muito difícil de ser curado. Muitas vezes, já está amplamente disseminado no momento do diagnóstico, e embora não seja de crescimento tão rápido como alguns outros linfomas, não responde bem ao tratamento. Como com os tratamentos atuais para este tipo de linfoma seja improvável curar a doença, os pacientes devem considerar a participação em um estudo clínico.

Se o linfoma se espalhou para 1 ou 2 grupos de linfonodos próximos e do mesmo lado do diafragma (estágio I e alguns estágio II), pode às vezes ser tratado com radioterapia. Outra opção de tratamento é quimioterapia com rituximab.

Quando possível, a quimioterapia pode ser mais intenso, com:

  • Hiper-CVAD. Ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina e dexametasona, alternando com dose elevada de metotrexato e citarabina.
  • Dose-intensificada CHOP-R. Rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona, alternando com rituximab e citarabina.
  • RDHAP. Rituximabe, dexametasona, citarabina, cisplatina.

Se o linfoma responde bem a esses tratamentos iniciais, o transplante de células tronco pode ser uma boa opção, seguido de rituximabe por 3 anos.

Esquemas de quimioterapia menos intensos, como bendamustina com rituximabe, podem ser utilizados ​​para pacientes mais velhos ou com outros problemas de saúde.

Para os linfomas de células do manto que não respondem ou que recidivaram após o tratamento inicial, a quimioterapia com medicamentos como bendamustina, bortezomibe, cladribina, fludarabina ou lenalidomida podem ser indicados, às vezes, junto com outros medicamentos quimioterápicos ou com rituximabe. Outra opção inclui o uso de uma terapia alvo, como ibrutinib ou acalabrutinibe. Outras terapias alvo, como venetoclax e idelalisib também mostraram resultados promissores em alguns estudos iniciais. Ainda assim, como o prognóstico para pacientes com esse tipo de linfomas é com tratamentos de segunda linha, deve ser considerada a possibilidade de participação em um estudo clínico.

Linfoma de células B de zona extranodal marginal - Linfoma de tecido linfoide associado à mucosa (MALT)

O linfoma MALT do tipo mais comum, gástrico, muitas vezes ocorre como resultado de uma infecção crônica com a bactéria H. pylori e pode responder se a infecção é tratada. Em função disso, os linfomas gástricos são tratados diferentemente de outros linfomas desse grupo.

  • Estágio I e II em pacientes com H.pylori positivo

Os estágios iniciais dos linfomas MALT gástrico são tratados com antibióticos combinados com medicamentos inibidores da bomba de prótons que bloqueiam a secreção ácida do estômago. Normalmente, os medicamentos são administrados, durante 10 a 14 dias, o que pode ser repetido após algumas semanas. A endoscopia gástrica deve ser repetida em intervalos regulares para verificar se o H.pylori desapareceu e se o linfoma diminuiu de tamanho. Cerca de 2 a cada 3 destes linfomas desaparecem completamente com o tratamento a base de antibiótico, mas às vezes pode levar vários meses para o tratamento ser eficaz. Nos casos em que os sintomas precisam ser aliviados antes que os antibióticos façam efeito ou quando os antibióticos não reduzem o tamanho do linfoma, o tratamento indicado é a radioterapia. O anticorpo monoclonal rituximab pode ser outra opção de tratamento.

  • Estágios I e II em pacientes com H.pylori negativo

Para os linfomas MALT gástricos em estágio inicial, o tratamento indicado, geralmente, é radioterapia da região do estômago ou rituximab.

  • Estágio III ou IV

Para linfomas MALT gástricos avançados, que são raros, o tratamento é muitas vezes similar ao do linfoma folicular. Os linfomas que não estão crescendo rapidamente podem ser acompanhados clinicamente sem qualquer tratamento imediato. Se o linfoma é grande e está provocando sintomas ou está crescendo, pode ser realizada a radioterapia na região do estômago, rituximab, quimioterapia, quimioterapia com rituximab ou terapia alvo com ibrutinibe. Os medicamentos quimioterápicos utilizados são os mesmos que os para linfoma folicular, e pode incluir agentes únicos, como clorambucil ou fludarabina ou combinações como CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) ou CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona).

Linfoma MALT não gástrico

Para os linfomas MALT que se iniciam em outros locais, os chamados linfomas não-gástricas, o tratamento depende da localização do linfoma e de quanto se disseminou. Os linfomas em estágio inicial podem muitas vezes serem tratados com radioterapia da região que contém o linfoma. Em determinados locais, como pulmões, mama ou tireoide, a cirurgia pode ser uma opção de tratamento. Para a doença mais avançada (estágios III e IV), o tratamento é geralmente o mesmo do linfoma MALT gástrico e linfoma folicular estágio III e IV.

Linfoma de células B zona marginal nodal

Este tipo de linfoma é raro e geralmente cresce lentamente. Assim, como o linfoma folicular, muitas vezes, não precisa ser tratado de imediato. Se for necessário um tratamento, geralmente é tratado da mesma forma que o linfoma folicular.

  • Estágio I e II

Se o linfoma está localizado em apenas 1 ou 2 grupos de linfonodos próximos e do mesmo lado do diafragma, o tratamento indicado é a radioterapia na região dos linfonodos envolvidos. Outras opções incluem o tratamento com rituximabe, químio ou ambos, que podem ser seguidos por radioterapia.

  • Estágios III, IV e a maioria dos linfomas volumosos do estágio II

O tratamento inicial mais comum é rituximab combinado com quimioterapia. A quimioterapia pode ser apenas com um medicamento (como fludarabina ou bendamustina) ou uma combinação de medicamentos com os esquemas CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) ou CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona). Se o linfoma reduzir em 6 ciclos de quimioterapia, geralmente é administrado mais rituximabe.

Outras opções para o tratamento inicial incluem rituximab isolado ou quimioterapia com um ou vários medicamentos. Se alguns linfonodos estiverem muito grandes, a radioterapia pode ser indicada para reduzir os sintomas. Isso é mais frequentemente indicado para pacientes sem condições clínicas de serem tratados com quimioterapia.

O anticorpo monoclonal radioativo ibritumomabe tiuxetan também é uma opção para o tratamento inicial, embora esse seja mais frequentemente utilizado em segunda linha.

Para pacientes que não toleram esquemas intensivos, as opções são químio, rituximab isolado, ou químio com medicamentos mais leves, como clorambucil ou ciclofosfamida.

Se o linfoma reduzir ou desaparecer com o tratamento inicial, é indicado o acompanhamento clínico ou outro tratamento adicional. Isso pode incluir rituximab por até 2 anos ou o tratamento com ibritumomabe tiuxetan. A continuação do tratamento pode diminuir a chance de recidiva e aumentar a sobrevida de alguns pacientes, mas também pode ter efeitos colaterais.

Se o linfoma não responder ao tratamento inicial ou se for uma recidiva, pode ser tratado com diferentes medicamentos quimioterápicos, anticorpos monoclonais, terapia alvo ou alguma combinação destes. Se o linfoma responder a esse tratamento, o transplante de células tronco pode ser uma opção.

O linfoma de células B de zona marginal nodal também pode se transformar em linfoma de grandes células de crescimento rápido, o que exigiria uma quimioterapia mais agressiva.

Linfoma de células B de zona marginal esplênico

Este também é um linfoma de crescimento lento. E se não estiver provocando sintomas, muitas vezes é acompanhado clinicamente, sem tratamento imediato.

Para pacientes com infecção crônica pelo vírus da hepatite C, o tratamento da infecção com medicamentos antivirais pode levar o linfoma à remissão.

Se isso não funcionar e para pacientes não infectados com a hepatite C, a remoção cirúrgica do baço, às vezes, pode levar a remissão a longo prazo da doença. Isto pode ser útil no alívio de sintomas se o baço estiver aumentado. O tratamento com rituximabe pode ser outra opção.

Se a doença está avançada ou progride, geralmente é tratada com quimioterapia com ou sem rituximab. Outra opção pode ser a terapia alvo com ibrutinib.

Às vezes, esse linfoma pode se transformar em um linfoma de grandes células agressivo, o que requer uma quimioterapia mais intensiva.

Linfoma de Burkitt

Este é um linfoma de crescimento rápido, similar a um tipo de leucemia linfoide aguda. Geralmente é tratado com quimioterapia intensiva, com o paciente internado. A maioria dos esquemas para esta doença inclui, pelo menos, cinco medicamentos quimioterápicos. O rituximabe também pode ser adicionado. Alguns exemplos de esquemas de quimioterapia utilizados para este linfoma incluem:

  • Hiper-CVAD. Ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina e dexametasona, alternando com metotrexato e citarabina.
  • CODOX-H. Ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, e doses elevadas de metotrexato, alternando com ifosfamida, etoposido e citarabina.
  • EPOCH. Etoposido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida e doxorubicina.

Como esse linfoma tende a invadir a área ao redor do cérebro e da medula espinhal, o metotrexato, muitas vezes, é administrado como terapia intratecal. O que pode não ser necessário se o metotrexato em altas doses for administrado como parte da quimioterapia sistêmica.

Uma parte importante do tratamento inicial da doença é ter certeza que esses pacientes recebam grandes quantidades de líquidos e medicamentos como o alopurinol para prevenir a síndrome de lise tumoral.

Se o linfoma não responder ou recidivar após o tratamento, outro tipo de quimioterapia pode ser realizado. Se o linfoma entrar em remissão, o médico pode sugerir um transplante de células tronco.

Linfoma linfoplasmocitário (Macroglobulinemia de Waldenstrom)

O tratamento principal para este linfoma é geralmente feito com quimioterapia ou rituximabe.

Leucemia de células pilosas

Esse é um linfoma de crescimento lento que tende a invadir os linfonodos e o baço, bem como o sangue. Os pacientes sem sintomas, muitas vezes, não precisam ser tratados imediatamente. Quando for necessário um tratamento, na maioria das vezes, são utilizados medicamentos quimioterápicos, como cladribina ou pentostatina.

Linfoma primário do sistema nervoso central

Este linfoma começa no cérebro ou medula espinhal. Muitas vezes, se desenvolve em pessoas mais velhas ou aquelas com problemas no sistema imunológico devido a AIDS ou medicamentos administrados para impedir a rejeição de órgãos transplantados.

A maioria dos pacientes são tratados com quimioterapia e/ou radioterapia. Um problema no tratamento dessa doença é que a maioria dos medicamentos quimioterápicos, geralmente, utilizados para o tratamento de linfoma não chegam ao cérebro, quando administrado por via intravenosa. Para os pacientes com razoável estado de saúde geral, doses elevadas via intravenosa de metotrexato têm se mostrado o tratamento mais eficaz. Essa é administrada junto com o leucovorina e líquidos via intravenosa, que limitam os efeitos colaterais. Outros medicamentos quimioterápicos, como citarabina, podem ser adicionados. O rituximab também pode ser adicionado. Para os pacientes sem condições de tolerar esse tratamento, podem ser indicados outros esquemas de quimioterapia, menos agressivos ou apenas a radioterapia.

Um problema com a radioterapia, especialmente em pacientes mais idosos, é que muitas vezes provoca alterações mentais. Os médicos limitam a dose de radiação para diminuir este problema.

Se o linfoma no SNC continua crescendo ou recidiva após o tratamento, outras opções podem incluir quimioterapia (com diferentes medicamentos), radioterapia ou transplante de células tronco, se o paciente tiver condições clínicas.

Fonte: American Cancer Society (01/08/2018)



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