Projeto sobre Câncer de Colo do Útero

Pelo fim do Câncer de Colo do Útero

O câncer do colo do útero é uma doença de evolução lenta que acomete, principalmente, mulheres acima dos 25 anos. O papilomavírus humano (HPV) é o principal agente. Estima-se que até 50-80% das mulheres irão adquirir HPV ao longo da vida e mais de 50% destas infecções serão por HPVs oncogênicos. Ressalta-se que nem todas desenvolverão alterações celulares anormais. A maioria (mais de 80%) das infecções por HPV são transitórias, assintomáticas e se resolvem espontaneamente. O câncer do colo do útero é causado pela infecção persistente.

Os dois tipos mais frequentes de tumor maligno de colo de útero estão associados à infecção pelo HPV. São eles: os carcinomas epidermoides (80% dos casos) e os adenocarcinomas (20% dos casos).

O câncer do colo do útero é o terceiro tumor mais frequente na população feminina e a quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil.

Considerando esse contexto, o Instituto Oncoguia, por meio de diferentes estratégias, identificou as principais barreiras e temas prioritários que devem ser considerados para que consigamos acabar com o câncer do colo do útero (garantindo prevenção a todas as mulheres) e oferecer melhor qualidade de vida às pacientes.

Torna-se urgente direcionar esforços que possam melhorar esse cenário.

Prevenção

Nos dias de hoje, existem disponíveis diversas estratégias efetivas de prevenção que visam proteger a mulher e prevenir a progressão da doença, porém são ainda desconhecidas pela maioria da sociedade e o sistema de saúde tanto público como privado, vem falhando em sua efetivação.

A prevenção primária e a secundária, funcionando juntas, são essenciais para termos bons resultados na diminuição da incidência da doença, uma vez que o câncer cervical é causado por infecção com HPV que é totalmente prevenível. Ações adequadas e exitosas tem o potencial de salvar vidas e reduzir gastos com possíveis intervenções e tratamentos de alto custo.

Com relação à prevenção primária, torna-se urgente considerar os seguintes pontos:

• Os recentes estudos de segurança e eficácia da vacina contra o HPV tem mostrado excelentes resultados de eficácia em prevenção do desenvolvimento de infecções persistentes e lesões cervicais pré-cancerosas.
• Considera-se de extrema importância a disponibilização de vacinação profilática para ajudar a diminuir a prevalência do HPV e consequentemente o número de casos de câncer do colo do útero. A vacina é oferecida gratuitamente pelo SUS para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos, e deve ser tomada em 2 doses, com intervalo de 6 meses.
• Apesar da vacinação no Brasil ter sido um sucesso em seu início, a adesão à vacinação vem caindo ao longo do tempo. Dessa forma, a fim de alcançar melhores taxas de adesão, é essencial considerar quatro pontos principais: efeitos adversos, sexualidade precoce, médico pediatra e o papel da escola.
• Os efeitos adversos, sofridos por algumas meninas, causaram uma visão negativa da vacina, gerando medo entre os pais e adolescentes que passaram a desconfiar se as doses poderiam causar dano à saúde. Inclusive, alguns profissionais de saúde passaram a desconfiar de sua segurança.
• Existe um temor por parte dos pais que a vacina incentive a iniciação sexual das garotas, uma vez que precisam explicar para elas como se contrai o HPV, levando  a uma conversa sobre relações sexuais. 
• Há que se preconizar o envolvimento do pediatra com o tema da vacina uma vez que é ele o médico que cuida das crianças nessa faixa etária. 
• A queda na adesão à vacina caiu muito, em grande parte, ao fato das escolas terem deixado de se envolver com a questão.
• Diante desses fatores é essencial que a secretarias de saúde articulem junto às de educação, realizando ações junto às escolas. Além de oferecer informação adequada aos profissionais das escolas, para que estejam aptos a falar do tema. 
• Também vemos como muito importante capacitar os profissionais de saúde a falar com o público leigo, em linguagem acessível, sobre a vacina, seus benefícios, sua segurança, e os possíveis sintomas adversos. Assim como saber passar informações adequadas sobre a associação do HPV com o câncer de colo de útero.

No entanto, a vacinação não terá impacto imediato nas taxas de incidência de câncer do colo do útero. Muitas mulheres não irão se beneficiar com a vacina. Dessa forma é urgente uma melhor implementação da prevenção secundária, em países como o Brasil.

• Os esforços para a adesão das mulheres para a realização dos exames preventivos tem sido uma tarefa árdua e vem enfrentando inúmeros obstáculos. O Brasil vem falhando nas suas estratégias de rastreamento do câncer de colo do útero. É urgente a implementação de um bem sucedido programa de rastreamento de câncer do colo do útero. Uma vez bem organizado, pode trazer grandes impactos e benefícios à população alvo.
• A prevenção do câncer do colo do útero deve estar como tema prioritário na agenda do Governo, unindo esforços para que ações ou mudanças necessárias sejam realizadas em todo o país, em especial no Norte e Nordeste onde as taxas de incidência e mortalidade são maiores.
• Há falta de conhecimento por parte da equipe da saúde básica assim como pela população sobre a importância do rastreamento do câncer do colo do útero, com a realização do Papanicolaou priorizando o grupo etário de 25 a 64 anos de idade.  Conforme orientações do Ministério da saúde, o Papanicolaou deve ser feito uma vez ao ano e se o resultado for negativo por 2 anos seguidos, pode-se passar a fazer apenas de 3 em 3 anos. 
• Existem desalinhamentos entre as normas e os instrumentos de rastreamento da população-alvo para o câncer do colo do útero utilizados pelas prefeituras com relação às recomendações do Ministério da Saúde, comprometendo a atuação dos serviços de saúde. Urge revisar e adequar tais documentos de forma nacional, inclusive avaliar a necessidade de criar-se instrumentos de mapeamento e acompanhamento das mulheres-alvo para as ações de rastreamento. 
• Os próprios profissionais das unidades básicas de saúde pontuam que as mulheres que realizam o Papanicolaou são as que já se preocupam com a prevenção do câncer, até mesmo chegam a realizar mais de duas vezes ao ano (fora da orientação do Ministério da Saúde). Existe um grande número de mulheres que estão com os seus exames em atraso ou até mesmo mulheres que nunca realizaram o Papanicolaou. Os esforços de mobilização devem estar focados nesse público e pode ser necessário criar ferramentas para controle dessa população de risco. 
• Há uma falta de conhecimento por parte da população da relação entre o exame Papanicolaou com a prevenção do câncer do colo do útero, inclusive percebe-se essa confusão por parte dos profissionais da atenção básica. 
• As ações de comunicação (sejam campanhas ou até mesmo a comunicação por parte da classe médica) vem falhando na forma de sensibilizar a sociedade com relação ao rastreamento. As informações muitas vezes chegam desalinhadas.
• Vale ressaltar que apesar do Papanicolaou ser um exame mundialmente difundido, possui vulnerabilidade a erros de coleta e subjetividade na interpretação dos resultados, que podem contribuir para os resultados falso-negativos. Dessa forma, faz-se extremamente necessário ter profissionais adequadamente capacitados para a realização do exame, assim como fiscalização dos laboratórios de diagnóstico para a garantia de qualidade de interpretação do exame.

De forma geral, a prevenção primária e secundária precisam caminhar juntas. É critica a necessidade de termos profissionais de saúde capacitados para uma completa participação do sistema publico na prevenção com relação a vacinação e ao rastreamento. Assim como é importante a educação da sociedade em geral (não apenas as mulheres, mas os homens também), fator chave para a mudança de comportamento com relação aos cuidados para prevenção. Faz-se necessário criar ferramentas de comunicação e mensagens apropriadas que sensibilizem e que trabalhem as questões culturais, regionais e as barreiras pessoais visando aumentar o conhecimento sobre a doença, sobre a infecção do HPV e sua relação com o câncer, e para esclarecer ao público com relação aos riscos do não cuidado com a sua saúde, motivando a busca pela prevenção.

Diagnóstico

O Papanicolaou é um exame rotineiro de prevenção, não um exame de diagnóstico. Um resultado do Papanicolaou anormal significa que outros exames deverão ser realizados para detectar a presença de um câncer ou uma lesão pré-cancerosa. O diagnóstico definitivo depende do resultado da biópsia. Nos casos em que há sinais de malignidade, além de identificar o subtipo do vírus infectante, é preciso definir o tamanho do tumor, se está situado somente no colo uterino ou se há presença de metástases.

• Ressalta-se que uma vez que a mulher apresenta resultados anormais no Papanicolaou e tiver até 20 anos de idade, podem ser acompanhadas sem tratamento. Muitas apresentam o sistema imunológico íntegro e conseguem debelar espontaneamente a infecção, sem a necessidade de procedimentos mais invasivos.  A maioria (mais de 80%) das infecções por HPV são transitórias, assintomáticas e se resolvem espontaneamente. A partir dos 21 anos, já é recomendada a colposcopia e exames de Papanicolaou seriados.
• Porém, existe um desalinhamento entre a classe médica sobre o caminho a seguir no caso de mulheres mais novas, pois muitos acreditam ser melhor realizar um procedimento invasivo, que pode ser arriscado uma vez que pode impactar a fertilidade de mulheres muito novas, sem haver a necessidade.  
• Com relação aos sinais e sintomas, mulheres com lesões pré-cancerosas ou com câncer de colo do útero em estágio inicial geralmente não apresentam sintomas. Os sintomas muitas vezes não começam até que a doença se torne invasiva e acometa tecidos próximos. Quando isso acontece os sintomas mais comuns são: Sangramento vaginal especialmente depois das relações sexuais, corrimento vaginal de cor escura e com mau cheiro, dor durante a relação sexual.
• Em entrevistas e pesquisa realizada pelo Instituto Oncoguia foi possível identificar que pacientes com câncer de colo de útero demoraram muito para terem o diagnóstico da doença, mesmo relatando a seus médicos que estavam com sangramento e dor. Esses sinais e sintomas aparentemente foram negligenciados pelos mesmos. 
• Pontua-se a importância de colocar na pauta da classe médica o câncer do colo do útero, sempre com o objetivo de garantirmos o diagnóstico precoce do câncer.

Tratamento

Uma vez diagnosticado câncer de colo uterino, o tratamento deverá ser individualizado e orientado por um médico especialista. As principais opções terapêuticas são a cirurgia, quimioterapia, radioterapia e a braquiterapia, utilizadas isoladamente ou em associação. O tipo de tratamento dependerá do tamanho do tumor, sua extensão para estruturas locais e fatores pessoais, como idade e desejo de ter filhos.

• Pacientes com câncer do colo do útero relatam que o tratamento é muito pesado, sentem-se debilitadas. Principalmente com relação à braquiterapia, muitas sentem-se traumatizadas, e relatam que o procedimento foi realizado sem sedação e que é muito dolorido.
• No Brasil, infelizmente grande parte das pacientes com câncer do colo do útero são diagnosticadas já em fases mais avançadas da doença. Atualmente já está disponível para tratamento desse câncer em estagio avançado a terapia alvo bevacizumabe, tratamento não incorporado pela CONITEC mas usado por muitos centros por considerarem de grande relevância para as pacientes.
• Um grande desafio é que o tratamento seja acompanhado por uma equipe médica multidisciplinar, com conhecimentos específicos sobre o câncer do colo do útero. Apesar de não ser realidade em grande parte dos hospitais no Brasil, é de extrema importância, principalmente às pacientes com câncer de colo de útero submetidas ao tratamento rádio e quimioterápico, receber apoio por uma equipe multiprofissional composta por médico, enfermeiro, nutricionista, assistente social, psicólogo. 
• A enfermagem deve assumir papel importante na orientação à mulher e sua família. O enfermeiro é essencial para orientar tanto a paciente como familiares sobre questões relacionadas ao tratamento: possíveis efeitos colaterais, o início de sua ocorrência, seu tempo de duração e principalmente, sobre as medidas a serem adotadas para minimizar possíveis consequências.
• Poucas informações são oferecidas com relação ao tema da sexualidade. Mulheres submetidas à radioterapia de pelve podem ter desafios a enfrentar com relação à atividade sexual após o tratamento, pois a vagina pode ficar  mais estreitada, ressecada e menos flexível. Existem informações adequadas que podem auxiliar essa paciente a diminuir possíveis desconfortos.

Vivendo com o Câncer de Colo do Útero

Pacientes com câncer de colo do útero deparam-se com alguns temas importantes após o tratamento, como sexualidade, fertilidade, estigma, apoio contínuo ao paciente e acompanhamento psicológico.

• Um tema muito importante é sobre a preservação da fertilidade, pois muitas mulheres com câncer cervical estão em seus anos reprodutivos. Existem métodos comprovadamente eficazes para a preservação da fertilidade em pacientes com câncer do colo do útero, como congelamento de óvulos-embrião, cirurgia ginecológicas conservadoras, entre outros.
• É função do especialista informar sobre as formas de preservar a fertilidade durante o tratamento desse tipo de câncer. Porém, essas informações não são oferecidas às mulheres, que deveriam conhecer as possibilidades e tomar a decisão junto ao seu médico sobre possíveis técnicas para a preservação de fertilidade. 
• Outro ponto relevante é o estigma relacionado à doença. O fato do câncer do colo do útero estar relacionado ao HPV, um vírus sexualmente transmissível, muitas vezes leva a uma interpretação equivocada de que a pessoa que sofre a doença esteja relacionada à promiscuidade. Dessa forma, muitas pacientes passam pela doença sozinhas, com vergonha de falar sobre o momento em que estão passando.
• É importante trabalhar o tema de forma conjunta entre homens e mulheres, pois há falta de informação de que o HPV pode impactar tanto mulheres como homens.  O HPV pode provocar não somente o câncer do colo do útero em mulheres, mas também câncer de pênis, ânus, laringe e boca, por exemplo, em homens. É preciso levar mais informação à sociedade, assim como colocar o tema mais em pauta via diversos meios de comunicação, visando diminuir o estigma com relação à doença. 
• Quebrar o ciclo vicioso do estigma pode ajudar não apenas as pacientes com câncer do colo do útero a enfrentar a doença, assim como pode ajudar na atitude da sociedade com relação à prevenção e diagnóstico precoce. Vencer o estigma é um fator chave que pode abrir portas com relação ao controle do câncer.

Carta de Prioridades

O câncer do colo do útero representa um desafio significativo para a saúde, não só para os pacientes e suas famílias, mas também para todas as mulheres e a sociedade. Acreditamos fortemente que o câncer do colo do útero possa ser erradicado e que nenhuma mulher precise morrer desta doença prevenível.

Considerando todos os desafios e barreiras levantados, ressaltamos uma lista de prioridades que devem ser ressaltadas para que possamos mudar a realidade do câncer do colo do útero.

1) Direito à informação de qualidade sobre:

• Informação sobre os fatores de risco para o câncer do colo do útero.
• Informação sobre a importância da prevenção do câncer do colo do útero.
• Informação sobre vacinação contra o HPV.
• Informação sobre o Papanicolaou.
• Educação constante sobre HPV, Papanicolaou e câncer de colo do útero e em especial a correlação entre eles.

2) Direito à prevenção:

• Todas as meninas entre 9 a 13 anos devem ter acesso a um programa de vacinação equitativo.
• Todas as meninas entre 9 a 13 anos devem ser vacinadas contra o HPV.
• Meninos entre 9 a 13 anos também devem ser vacinados contra o HPV.

3) Direito ao rastreamento:

• Receber informação correta sobre o rastreamento do câncer do colo do útero.
• Ter acesso à infraestrutura de saúde.
• Ter um acompanhando da unidade básica de saúde
• Ter qualidade nos serviços de rastreamento realizados
• Ter o compromisso do governo com relação à implementação de um programa de prevenção efetivo (tanto para a vacinação contra o HPV como o rastreamento via a realização do Papanicolaou).

4) Direito a tratamento:

• Aos melhores tratamentos conforme o seu estágio de câncer.
• A ser atendida por centros de excelência.
• A ser atendida por médicos especialistas no tema.
• A contar com apoio adequado da equipe de enfermagem.
• A receber apoio psicológico.
• A contar com o suporte da equipe de assistência social.

5) Direito a qualidade de vida e cuidados paliativos:

• A receber informações e a ser parte da decisão com relação à sua fertilidade
• Receber informação sobre questões relacionadas ao impacto da doença em sua sexualidade.
• Receber suporte contínuo à paciente.
• Ter apoio psicossocial.
• A receber cuidados médicos contínuos.
• A receber os cuidados necessários com relação à dor oncológica.
• Receber assistência psicológica.
• Ter a possibilidade de oferecer apoio psicológico à sua família.