FAQ - Câncer e Fertilidade
Sabemos que o tema da fertilidade é um dos mais procurados por quem está passando ou vai iniciar o tratamento oncológico. É comum que a maior parte das dúvidas sejam bem parecidas ou até mesmo as mesmas. Desta forma, para facilitar a consulta das informações sobre fertilidade, o Oncoguia formulou um FAQ, banco de questões, em que o Dr. Alexandre Lobel, especialista em reprodução assistida e preservação da fertilidade responde dúvidas dos pacientes em relação ao câncer e à fertilidade. Confira abaixo:
1- Acabei de descobrir que estou com câncer. O que devo perguntar ao meu oncologista sobre fertilidade?
Nós devemos entender se o tipo de tratamento que vai ser realizado pode ter algum impacto na fertilidade. Principalmente, o uso da quimioterapia e da radioterapia e se o tumor está localizado em algum dos órgãos do sistema reprodutor, como ovário, útero, testículo. De acordo com essas respostas e avaliação do oncologista, podemos conversar se faz sentido ou não pensar em técnicas de preservação de fertilidade.
2- Todo tratamento oncológico afeta a fertilidade?
Não, alguns tipos de quimioterapia podem ter um impacto importante na fertilidade do homem e da mulher, como por exemplo, o uso da ciclofosfamida. Alguns outros tipos de quimioterapia têm um impacto intermediário, alguns não têm impacto nenhum. A radioterapia quando é aplicada na região pélvica também pode ter um impacto dependendo da dose, da idade, da pessoa que está sendo submetida ao tratamento e de acordo com os outros tratamentos que ela vai fazer.
3- O que muda em relação a preservação de fertilidade em homens e mulheres?
A técnica de preservação da fertilidade em homens é mais simples porque é feita através da coleta de sêmen por masturbação e a gente consegue já congelar espermatozoides. Para congelamento de óvulos, a técnica escolhida para preservação de fertilidade feminina, é necessário um tratamento mais longo, uma estimulação ovariana que dura de 10 a 14 dias, e a coleta dos óvulos é feito sob anestesia utilizado agulha, acaba sendo um procedimento mais complexo.
4- Para uma ou um paciente oncológico que precisará de ajuda profissional de um especialista, quais são as opções de tratamento e qual o primeiro passo a se tomar?
O profissional que o paciente precisa procurar é o especialista em reprodução humana ou especialista em preservação de fertilidade, que pode ser tanto um ginecologista quanto um urologista nessa especialidade. A primeira etapa é fazer uma avaliação de risco, entender exatamente quanto o tratamento vai afetar a fertilidade daquele indivíduo, daquele paciente e a partir daí a gente vai pensar no tratamento. Para homens, a opção que temos é o congelamento de sêmen, para mulheres, podemos pensar no congelamento de óvulos ou no congelamento de embrião, caso a paciente esteja num relacionamento estável, casada, e que ela queira já congelar embrião. Também pode ser feito o congelamento de tecido ovariano, que para muitos países ainda é considerado experimental e nós também podemos utilizar medicações, como o agonista do Gene RH para tentar reduzir o impacto da quimioterapia no ovário.
5- Onde procurar esse profissional? Ele existe no SUS?
Esse profissional, que pode ser tanto um ginecologista quanto um urologista na especialidade de reprodução humana ou preservação de fertilidade, pode ser indicação do seu oncologista ou médico que está acompanhando o caso, você pode encontrar pela internet pesquisando no Google e buscando referências. No SUS existe essa especialidade, mas o acesso é muito difícil, em geral, nós temos filas muito grandes pra conseguir acessar especialistas em reprodução humana e pela urgência do caso oncológico, muitas vezes, o acesso acaba sendo mais difícil, mas existe.
6- Quais são as etapas de um congelamento de óvulos? Quanto tempo esse procedimento leva?
O congelamento de óvulos inicia com a estimulação ovariana, nessa etapa o objetivo é que a gente obtenha o maior número de óvulos possível. Para isso, são utilizados hormônios, a gente consegue fazer isso de forma segura mesmo para pacientes com câncer de mama, essa estimulação dura 10 a 14 dias, em geral, feito com medicação injetável subcutânea. Depois da estimulação é realizada a coleta dos óvulos, o procedimento da coleta é feito sob anestesia tipo sedação em que a paciente dorme, o médico, com a ultrassom transvaginal, realiza uma punção do ovário usando uma agulha para coletar os óvulos de lá, esses óvulos serão avaliados no laboratório pela embriologista que selecionará aqueles que tem qualidade, que tem potencial de gravidez no futuro e fará o congelamento, então no total, esse tratamento dura de 12 a 14 dias.
7- Meu tratamento oncológico não poderá começar antes do tratamento de fertilização? Por quê?
Para a realização de coleta de sêmen e coleta de óvulos não é possível realizar o procedimento depois do início da quimioterapia. Isso porque tem estudos que mostraram que se é feita a coleta desse material, durante os primeiros seis meses após aplicação da quimioterapia pode haver risco de má formação. Então, se por acaso o paciente já iniciou o tratamento oncológico e não teve oportunidade de coletar, ele vai precisar esperar pelo menos seis meses, depois do término da quimioterapia ou da radioterapia para fazer o procedimento.
8- Meu médico não me informou sobre infertilidade e já fiz meu tratamento. E agora?
Primeiro, nós temos que avaliar como você está. Apesar do tratamento oncológico poder prejudicar o futuro reprodutivo, tem alguns casos que esse prejuízo foi muito pequeno. Em alguns casos, esse prejuízo pode ser intermediário, em outros avançado. Então, a primeira coisa é avaliar como está o seu status atual, isso a gente pode fazer com avaliação do especialista em reprodução humana e com exames de sangue, por exemplo, o hormônio antimulleriano, a avaliação do ciclo menstrual e também ultrassom para contagem de folículos antrais, já nos homens, pode ser realizado o espermograma. Com esses resultados, a gente vai poder pensar em alguns tratamentos, como a fertilização in vitro ou até mesmo pensar numa gestação natural.
9- Existe algo que possa fazer para ajudar a preservar minha fertilidade de forma natural antes, durante e depois do tratamento do câncer?
Promover hábitos de vida saudável podem ajudar, mas os estudos ainda não são muito conclusivos em relação a isso. O tabagismo é uma coisa que a gente sabe que a orientação é que o paciente não fume, só pelo tratamento oncológico, isso já seria uma indicação da parte da fertilidade também. Agora do ponto de vista natural, infelizmente, não tem muita coisa que a gente possa fazer além de manter hábitos de vida saudável.
10- Depois de quanto tempo após o tratamento e tentando engravidar, devo desconfiar da infertilidade?
Depois de um ano de tentativas ou seja 12 meses de relações sexuais desprotegidas e, que, a gestação não aconteceu, nós vamos classificar um casal com uma infertilidade. E é indicado fazer uma investigação, entender o que está acontecendo e planejar possíveis tratamentos. Para pacientes acima dos 35 anos, a orientação é esperar seis meses de tentativa para procurar ajuda. Já para pacientes acima dos 40 anos, a indicação é procurar ajuda de cara. A partir do momento que existir o desejo, a paciente já deve fazer tratamentos. Tudo isso que eu estou passando, é a idade da mulher. Agora se a mulher já sabe que o homem tem um potencial problema ou dificuldade, alguma doença que pode ter interferido no seu futuro reprodutivo, vale a pena adiantar essa investigação. Não necessariamente fazer um tratamento, mas pelo menos entender se está tudo bem.
11- Existem exames que possam confirmar infertilidade? Eles estão disponíveis também no SUS?
A infertilidade é definida com 12 meses de tentativa sem sucesso. Então, não existe um exame para saber se a paciente é fértil ou infértil. A infertilidade é uma questão de tempo, de tentativa. A partir desse diagnóstico, aí sim nós temos vários exames como ultrassom transvaginal, esterossolingografia, dosagens hormonais, espermograma, exames que devem ser feitos a partir do diagnóstico de infertilidade. Sim, a maioria desses exames está disponível no SUS.
12- Quem é o profissional que pode me dizer se estou infértil ou não?
Um especialista em reprodução humana que pode ser tanto o ginecologista quanto urologista.
13- Existe uma idade mínima e máxima para tentar engravidar? Quando se é paciente oncológico, isso muda?
De acordo com a recomendação do Conselho Federal de Medicina, a idade mínima pra gente realizar tratamento é 18 anos. E a idade máxima, seria 50 anos. O Conselho Federal de Medicina até coloca que depois dos 50 anos, a gente deveria fazer uma avaliação muito individualizada para entender os potenciais riscos que uma gravidez nessa faixa etária. E isso deve ser conversado com a paciente,o médico deve entrar em acordo em relação a isso, essa recomendação não muda para o paciente oncológico. É importante saber que a partir dos 35 anos, já existe aumento de risco para problemas durante a gestação. Esses riscos são maiores acima dos 40/45 anos. Então, antes de pensar em postergar uma gestação, seja por motivos sociais ou por motivos médicos, é importante conversar com o ginecologista obstetra sobre esses riscos.
14- Existe alguma lei que ampara o paciente oncológico em reprodução assistida?
Não, não existe nenhuma lei que trata o assunto paciente oncológico de reprodução assistida. Também não temos muitas leis independentes, se era paciente oncológico ou não. Existem normas do Conselho Federal de Medicina, que regulam a parte ética para realização dos tratamentos e normas da Anvisa, que ditam como deve ser o funcionamento de um laboratório de reprodução humana.
15- Existem centros gratuitos de tratamento para preservação da fertilidade?
Sim, existem alguns centros gratuitos para realização do tratamento, mas o acesso via SUS é bastante difícil pela longa fila que nós temos e pela urgência do paciente oncológico o acesso acaba sendo dificultado.
16- Como posso lidar com a ansiedade durante um tratamento de reprodução?
Ansiedade é um sentimento que aparece muito durante o tratamento, porque nós temos uma expectativa muito grande, um sonho muito grande e a gente está vivendo uma dificuldade, que é o tratamento não ser 100% garantido. Então, é natural ter esse sentimento, mas importante saber que ele não atrapalha, a ansiedade não é um fator de dificuldade. A melhor forma para a gente lidar com a ansiedade é conhecer o processo e confiar no profissional que está te acompanhando. Então, faça bastante perguntas, entenda as etapas do seu tratamento e pesquise bem o seu médico antes de iniciar o tratamento.
17- O que NÃO dizer a um paciente que passou pelo câncer e está em processo de fertilização ou tentando engravidar?
“Que você não deveria tentar engravidar”. Nós temos muitos estudos já mostrando a segurança tanto de gestação natural, quanto de tratamento de reprodução assistida para a mãe e para o bebê. Então, ter passado por um câncer não é um fator impeditivo, não deve contraindicar uma gravidez.
18- Quais são as chances de engravidar em um processo de fertilização após um diagnóstico de câncer?
A chance de sucesso depende de alguns fatores. Principalmente: a idade da mulher, a reserva ovariana, se o útero está saudável e a qualidade do sêmen. Então, seria impossível aqui falar um número absoluto, por exemplo para pacientes com menos de 35 anos, que tem uma boa reserva, boa qualidade do sêmen, a chance de sucesso pode ser perto de 50%, 60%, de gravidez na primeira tentativa. Para pacientes acima dos 42 anos, a chance pode ser menos do que 10%. Por isso é importante conversar com o seu médico, fazer uma investigação bem detalhada e entender quais são as chances de sucesso em cada um dos tratamentos possíveis.
19- Como o cônjuge ou familiar pode ajudar um paciente passando por esse tratamento?
A rede de apoio pode ajudar o paciente de diversas formas. Primeiro, estando junto durante as consultas, acompanhando durante a realização do ultrassom, durante a realização do procedimento, mas, principalmente, não cobrando. Evitar perguntas contínuas e repetitivas, até porque grande parte do processo não depende do paciente, como a resposta do ovário, se a gestação vai acontecer. Parte do tratamento está no controle do paciente e do médico e outra parte do tratamento não, essa vai depender de uma resposta da natureza. Então, quanto menos cobrança a família trouxer para o casal e para a paciente, melhor.
20- Quanto tempo um óvulo ou espermatozóide podem se manter congelados? Existe validade?
Não existe tempo limite para congelamento de óvulos, espermatozóide ou embrião. Já existem relatos de embriões que ficaram mais de trinta anos congelados e deram origem a crianças saudáveis.
21- Qual a diferença entre óvulo e embrião? E qual o melhor para casos de tratamento de fertilidade em pacientes com câncer?
O processo para congelamento de óvulo e de embrião é muito similar. A diferença é que no dia da coleta do óvulo pode ser feita a coleta do sêmen, fertilização, formação do embrião e congelamento do embrião. A etapa da estimulação é exatamente a mesma. Os estudos têm demonstrado que o congelamento de embrião tem uma chance de sucesso um pouco superior ao congelamento de óvulo. A sobrevida de um embrião descongelado é superior à sobrevida de um óvulo descongelado, apesar dessa diferença estar reduzindo cada vez mais com o avançar das técnicas de congelamento. Tanto para pacientes oncológicos como para pacientes não oncológicos que querem preservar a fertilidade, o congelamento de óvulos traz um benefício porque garante a autonomia da mulher. O embrião é do casal. Então se existe qualquer problema como por exemplo o divórcio ou a morte de algum dos cônjuges, pode-se gerar um problema ético ilegal em relação ao congelamento de embrião.
22- Preciso estar casada(o) ou em um relacionamento sério para fazer um tratamento de fertilização?
Não, inclusive nós podemos fazer tratamento para produção independente. Por exemplo, uma mulher solteira que deseja gestar, ela pega o óvulo dela com sêmen doado e pode ter essa gestação.
23- Sou paciente com câncer de mama (hormonal). Não é perigoso fazer uso de hormônios em um tratamento de fertilização?
Essa é uma preocupação super importante que já foi avaliada em diversos estudos científicos. Foi desenvolvido um protocolo de estimulação ovariana para pacientes com câncer de mama a fim de manter os níveis de estrogênio mais baixos, e assim a gente consegue uma estimulação de forma segura sem ter um prejuízo do tratamento oncológico. Existem vários estudos inclusive com seguimento de mais de dez anos das pacientes mostrando que ter feito o tratamento de reprodução assistida não prejudica o tratamento oncológico.
24- É possível engravidar sem ter um ou os ovários por conta de um câncer?
Sim, é possível engravidar sem os ovários. Nós temos que lembrar que o ovário é o órgão onde estão localizados os óvulos. Se a paciente fez um tratamento de congelamento de óvulos ou congelamento de embrião e perdeu os ovários na quimioterapia ou numa cirurgia, ela pode utilizar esses óvulos e engravidar, nós vamos fazer a reposição dos hormônios que são necessários para gestação e podemos fazer o tratamento. Caso ela não tenha feito o procedimento de congelamento de óvulos e tenha perdido os dois ovários, nós podemos buscar uma gestação utilizando a técnica de ovodoação. Uma mulher doará os óvulos para essa paciente, esse casal que vai formar o embrião no laboratório e colocá-lo no útero da paciente que vai engravidar, que vai ser a mãe da criança. Quando a paciente tem somente um ovário, não existe grande prejuízo na chance de sucesso no tratamento.
25- Como funciona a barriga de aluguel no Brasil? Isso existe?
No Brasil nós não utilizamos o termo barriga de aluguel pois não é permitido pagar uma pessoa para engravidar para você. Nós utilizamos o termo barriga solidária ou útero de substituição. Isso é permitido no Brasil, e pode ser feito para paciente com até parente de quarto grau, ou seja, mãe, tia, prima, sobrinha e irmã, qualquer uma dessas pessoas pode gestar para paciente, contanto que essa pessoa que vai engravidar esteja saudável, a recomendação do Conselho Federal de Medicina é que ela já tenha um filho e que ela entenda todo o processo, passe por uma avaliação completa para engravidar. Nós fazemos a fertilização in vitro, pegamos os óvulos, formamos os embriões e o embrião pronto daquele casal será colocado no útero da paciente que vai engravidar.
26- Existe um número limite de tentativas de engravidar via Fertilização In Vitro e Inseminação artificial?
Não existe número limite de tentativas para tratamento de reprodução assistida como a Fertilização In Vitro ou inseminação artificial. É muito importante que o paciente converse com o médico depois de um tratamento negativo para entender o que aconteceu, porque aquele tratamento não deu certo e são as chances de sucesso num tratamento seguinte. Munido dessas informações o paciente vai poder tomar uma decisão se vale a pena, se faz sentido pra ele seguir em frente ou não.
Quer saber mais sobre esse assunto? Assista na íntegra a nossa entrevista com o Dr. Alexandre Lobel no YouTube.
Este projeto teve apoio institucional da ORGANON.