Estadiamento da leucemia mieloide aguda (LMA)

O estadiamento da maioria dos tipos de cânceres atribui estágios numerados para descrever sua extensão, com base no tamanho do tumor e na probabilidade de disseminação. Conhecer o estágio do tumor ajuda na definição do tipo de tratamento e no prognóstico do paciente.
 
A leucemia mieloide aguda por outro lado, normalmente não forma massas tumorais, mas geralmente afeta toda a medula óssea e, em muitos casos, pode se disseminar para outros órgãos, como o fígado e baço. Por conseguinte, o prognóstico para o paciente com LMA depende de outras informações, como o subtipo da leucemia, idade e resultados de exames de laboratório.
 
É importante saber o subtipo da leucemia mieloide aguda, uma vez que influencia na escolha do tipo de tratamento e no prognóstico do paciente. Por exemplo, o subtipo leucemia promielocítica aguda é tratada com medicamentos diferentes dos utilizados para outros subtipos da leucemia mieloide aguda.
 
Os principais sistemas utilizados para estadiar a leucemia mieloide aguda são o sistema de estadiamento britânico-americano-francês e o mais recente o sistema de estadiamento da Organização Mundial de Saúde (OMS).
 
Sistema de estadiamento Britânico-Americano-Francês (FAB)
 
Na década de 1970, um grupo de especialistas franceses, americanos e britânicos dividiram a leucemia mieloide aguda em subtipos, M0 a M7, com base no tipo de célula em que a leucemia se desenvolve e o grau de maturidade das células.

FAB	Nome
M0	Leucemia mieloblástica aguda indiferenciada
M1	Leucemia mieloblástica aguda com maturação mínima
M2	Leucemia mieloblástica aguda com maturação
M3	Leucemia promielocítica aguda
M4	Leucemia mielomonocítica aguda
M4 eos	Leucemia mielomonocítica aguda com eosinofilia
M5	Leucemia monocítica aguda
M6	Leucemia eritroide aguda
M7	Leucemia megacarioblástica aguda

Os subtipos M0 a M5 se iniciam em formas imaturas dos glóbulos brancos. O subtipo M6 começa em formas muito imaturas dos glóbulos vermelhos, enquanto o M7 começa em formas imaturas das células produtoras das plaquetas.
 
Sistema de estadiamento da Organização Mundial da Saúde
 
O sistema de estadiamento Britânico-Americano-Francês embora seja útil, não leva em consideração muitos dos fatores que hoje afetam o prognóstico do paciente. O sistema da Organização Mundial da Saúde (OMS), atualizado recentemente em 2016, inclui alguns desses fatores para obter um melhor estadiamento da leucemia mieloide aguda.
 
O sistema de estadiamento da OMS divide a leucemia mieloide aguda em vários grupos:
 
          Leucemia mieloide aguda com anormalidades genéticas

• Leucemia mieloide aguda com uma translocação entre os cromossomos 8 e 21.
• Leucemia mieloide aguda com uma translocação ou inversão no cromossomo 16.
• Leucemia profolítica aguda com o gene de fusão PML-rara.
• Leucemia mieloide aguda com uma translocação entre os cromossomos 9 e 11.
• Leucemia mieloide aguda com uma translocação entre os cromossomos 6 e 9.
• Leucemia mieloide aguda com uma translocação ou inversão no cromossomo 3.
• Leucemia mieloide aguda com uma translocação entre os cromossomos 1 e 22.
• Leucemia mieloide aguda com o gene de fusão BCR-ABL1.
• Leucemia mieloide aguda com gene NPM1 mutado.
• Leucemia mieloide aguda com mutações bialélicas do gene CEBPA.
• Leucemia mieloide aguda com gene RUNX1 mutado.

          Leucemia mieloide aguda com alterações relacionadas à mielodisplasia
 
          Leucemia mieloide aguda relacionada a quimioterapia ou radioterapia prévia
 
          Leucemia mieloide aguda não especificadas

• Leucemia mieloide aguda com diferenciação mínima (FAB M0).
• Leucemia mieloide aguda sem maturação (FAB M1).
• Leucemia mieloide aguda com maturação (FAB M2).
• Leucemia mielomonocítica aguda (FAB M4).
• Leucemia monocítica aguda (FAB M5).
• Leucemia eritroide pura (FAB M6).
• Leucemia megacarioblástica aguda (FAB M7).
• Leucemia basofílica aguda.
• Panimielose aguda com fibrose. 

          Sarcoma mieloide ou sarcoma granulocítico ou cloroma
 
          Proliferações mieloides relacionadas com a síndrome de Down
 
          Leucemias agudas indiferenciadas e bifenotípica
 
Fatores prognósticos
 
As diferenças entre os pacientes que afetam a resposta ao tratamento são denominadas fatores prognósticos:
 
          Anormalidades cromossômicas
As células da leucemia mieloide aguda podem ter muitos tipos de alterações cromossômicas, que podem afetar o prognóstico do paciente. As anormalidades listadas abaixo são as mais comuns, mas existem muitas outras. Nem todos os pacientes têm essas anormalidades.
 
          Anormalidades favoráveis

• Translocação entre os cromossomos 8 e 21.
• Inversão do cromossomo 16.
• Translocação entre os cromossomos 15 e 17.

          Anormalidades desfavoráveis

• Deleção de parte do cromossomo 5 ou 7.
• Translocação ou inversão do cromossomo 3.
• Translocação entre os cromossomos 6 e 9.
• Translocação entre os cromossomos 9 e 22.
• Anormalidades no cromossomo 11.
• Perda de um cromossomo, quando a célula tem apenas 1 cópia do normal 2 (conhecido como monossomia).
• Alterações complexas, envolvendo vários cromossomos.

Mutações genéticas
 
Os pacientes cujas células leucêmicas têm certas mutações genéticas podem ter um prognóstico melhor ou pior.
 
Por exemplo, pacientes com leucemia mieloide aguda com mutação no gene FLT3 tendem a ter um pior prognóstico, embora os novos medicamentos que têm como alvo esse gene anormal possam levar a melhores resultados. Mutações nos genes TP53, RUNX1 e ASXL1 também estão relacionadas a um prognóstico desfavorável.
 
Por outro lado, os pacientes com alterações no gene NPM1 (e sem outras alterações) parecem ter um prognóstico melhor do que aqueles sem essa mutação. Alterações no gene CEBPA também estão relacionadas a um melhor prognóstico.
 
Marcadores nas células leucêmicas
 
Se as células leucêmicas têm a proteína CD34 e/ou a P-glicoproteína (produto do gene MDR1) em sua superfície, não têm um bom prognóstico.
 
Idade
 
Os pacientes mais velhos (acima de 60) são mais propensos a terem anormalidades cromossômicas desfavoráveis, além de, às vezes, apresentarem outras condições clínicas o que pode tornar mais difícil o tratamento com esquemas de quimioterapia mais agressivos.
 
Taxa de glóbulos brancos
 
Uma taxa elevada de glóbulos brancos (> 100.000) no momento do diagnóstico está associada a um pior prognóstico.
 
Doenças hematológicas
 
Ter uma doença do sangue, como a síndrome mielodisplásica, está associada a um pior prognóstico.
 
Leucemia mieloide aguda relacionada ao tratamento
 
A leucemia mieloide aguda que se desenvolve após o tratamento de um outro tipo de câncer está associada a um pior prognóstico.
 
Infecção
 
Ter uma infecção sistêmica ativa no momento do diagnóstico tende a um pior prognóstico.
 
Células leucêmicas do sistema nervoso central
 
A disseminação da doença para o cérebro e medula espinhal pode ser difícil de tratar, uma vez que a maioria dos medicamentos quimioterápicos não alcançam essas áreas.
 
Status da leucemia após o tratamento
 
A rapidez com que a doença responde ao tratamento também afeta o prognóstico a longo prazo. As melhores respostas têm sido associadas aos melhores resultados.

• Remissão completa. É não ter evidência alguma da doença após o tratamento. Isso significa que a medula óssea contém menos de 5% de células blásticas, as taxas sanguíneas estão dentro dos limites normais e não existem sinais ou sintomas da doença. Uma remissão molecular completa significa que não existe evidência alguma de células leucêmicas na medula óssea, mesmo quando se realizam exames sensíveis, como a reação em cadeia da polimerase (PCR).
   
• Doença residual mínima. É um termo usado após o tratamento quando as células leucêmicas não são detectadas na medula óssea por meio de exames padrão, mas com exames mais sensíveis, como a citometria de fluxo ou PCR, encontram evidências de que ainda existem células leucêmicas na medula óssea.
   
• Doença ativa. Significa que existe evidência da doença ainda presente durante o tratamento ou que a mesma recidivou após o tratamento. Ter uma recidiva significa ter mais de 5% de células blásticas na medula óssea.

Para saber mais, consulte nosso conteúdo sobre Estadiamento do Câncer.
 
Texto originalmente publicado no site da American Cancer Society, em 21/08/2018, livremente traduzido e adaptado pela Equipe do Instituto Oncoguia.