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Cobertura Assistencial

  • Equipe Oncoguia
  • - Data de cadastro: 07/07/2015 - Data de atualização: 07/07/2015


Os planos de saúde podem se recusar a cobrir despesas com tratamento oncológico ambulatorial e hospitalar, tais como quimioterapia, radioterapia e procedimento cirúrgico?

De acordo com normas da ANS, o plano só é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo com o tipo de plano e a cobertura para os procedimentos previstos na lista da cobertura mínima obrigatória estipulada pela ANS. Essa lista é também chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e pode ser acessada no site da internet da ANS. Apesar do que estabelece a ANS, o Poder Judiciário tem entendido que o plano deve cobrir todas as despesas relacionadas a atendimentos indispensáveis para preservação da vida do beneficiário, de acordo com a indicação do médico, que o assiste. O próprio Superior Tribunal de Justiça já decidiu que é o médico e não a operadora do plano de saúde quem tem a competência para indicar o tratamento a seu paciente. Além disso, a Lei dos Planos e Seguros de Saúde estabelece que o plano é obrigado a cobrir todas as despesas com tratamento oncológico, incluindo quimioterapia, radioterapia e cirurgia, observadas as condições e cobertura do tipo de plano contratado (ambulatorial/hospitalar).

É obrigatória a cobertura da cirurgia plástica reconstrutiva da mama decorrente do tratamento de câncer?

Sim. A lei exige a cobertura da cirurgia de reconstrução mamária para os contratos celebrados a partir de 2 de janeiro de 1999. Há decisões dos tribunais garantindo tal cobertura mesmo em planos antigos.

Exames mais modernos como a mamografia digital e PET/CT devem ser cobertos pelo plano de saúde?

A ANS determina a cobertura obrigatória da mamografia digital para mulheres na faixa etária entre 40 e 69 anos de idade. A cobertura do PET/CT é obrigatória, segundo normas da ANS, para casos de linfoma, câncer pulmonar de células não pequenas, nódulo pulmonar solitário, câncer de mama metastático, câncer de cabeça e pescoço, câncer de esôfago localmente avançado, melanoma e câncer de colorretal, de acordo com diretrizes da ANS, mas inúmeras decisões judiciais têm determinado que o plano proceda à cobertura do PET/CT mesmo em situações não previstas pela ANS, desde que devidamente justificada pelo médico assistente. A ANS estabelece, ainda, que em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviços para realização do PET/CT na localidade da residência do beneficiário, a operadora de plano de saúde deve disponibilizar o exame na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade e cobertura de remoção e transporte.

Os planos de saúde devem cobrir transplantes de medula óssea para tratamento de câncer?


Sim. É obrigatória a cobertura de transplante de medula óssea, tanto o autólogo (em que se utiliza a medula do próprio paciente) como o alogênico (em que se utiliza a medula proveniente de outra pessoa). O transplante de medula óssea é muitas vezes indicado para tratamento de leucemia e linfoma.

Pacientes com câncer de próstata que realizaram prostatectomia têm alguma cobertura especial?

Pacientes com incontinência urinária grave após prostatectomia para tratamento de câncer de próstata têm direito à cobertura de tratamento cirúrgico para implantação de esfíncter artificial.

Os planos de saúde podem limitar o tempo de internação do paciente?


Não. É vedado o estabelecimento de prazo máximo de internação hospitalar, seja em enfermaria, apartamento ou leitos de alta tecnologia (CTI, UTI ou similares). Cabe ao médico determinar o tempo necessário de internação.

Existe algum limite para o número de consultas ou exames que podem ser feitos?

Não pode haver limitação de cobertura para consultas médicas e fisioterápicas, exames e número de dias em internações.

Existe algum limite para o número de sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos?

A ANS estabelece os seguintes limites, que ainda dependerão do tipo e grau da doença da qual o beneficiário é portador:

ServiçoNúmero de sessões/ano
FonoaudiologiaAté 48 consultas/sessões
NutriçãoAté 18 consultas/sessões
PsicologiaAté 40 consultas/sessões
Terapia ocupacionalAté 40 consultas/sessões

Se o paciente precisar de um número maior de atendimentos, deve solicitar um relatório detalhado ao profissional de saúde enfatizando a necessidade das sessões adicionais. Se, mesmo apresentando o relatório médico, o plano negar a cobertura, o beneficiário poderá questionar judicialmente. O Poder Judiciário tem decidido em vários casos pela impossibilidade de restringir o número dessas sessões quando devidamente justificado.

Se meu plano cobrir somente acomodação em enfermaria e não houver leito disponível no momento da internação, preciso pagar por quarto particular?

Não. Nesse caso, o acesso será garantido em uma acomodação de nível superior, sem custo adicional ao beneficiário do plano.

É permitida a cobrança de cheque-caução por parte da rede prestadora?

É proibida, em qualquer situação, a exigência de cheque-caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou quaisquer outras formas de garantia de pagamento por parte da rede prestadora no ato ou anteriormente à prestação do serviço.

O meu plano é obrigado a cobrir despesas com internação domiciliar?

De acordo com normas da ANS, o plano pode substituir a internação hospitalar pela internação domiciliar. Se optar pela substituição da internação para o ambiente domiciliar, o plano deverá cobrir todos os procedimentos diagnósticos e terapêuticos aos quais o paciente teria direito se estivesse internado no hospital. Nos casos em que a assistência domiciliar não ocorrer em caráter de substituição à internação hospitalar, a cobertura deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes. Apesar da posição da ANS, há inúmeras decisões judiciais determinando a cobertura do atendimento domiciliar, mesmo nos contratos antigos, desde que haja indicação médica.

Contratei um plano de saúde, mas quando preciso, só há vaga em médicos e laboratórios muito distantes da minha casa. Isso é permitido?

O plano de saúde deve garantir as coberturas de assistência à saúde considerando a abrangência geográfica do plano contratado. A rede assistencial (hospitais, clínicas, profissionais e laboratórios) de cada plano de saúde é monitorada pela ANS. Se as coberturas não forem garantidas nos locais contratados, o beneficiário deverá apresentar reclamação à ANS.

É obrigatória a cobertura de despesas com acompanhante?


As operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir despesas de acompanhantes quando o paciente for menor de 18 anos, maior de 60 anos ou for pessoa com deficiência ou mobilidade reduzida (independentemente da idade).

Prazos máximos para atendimento

Em quanto tempo devo ser atendido se eu precisar realizar consultas, exames e internações?

A ANS estabelece prazos máximos para o atendimento do beneficiário de plano de saúde nos serviços e procedimentos por ele contratados. Este prazo refere-se ao atendimento por qualquer profissional da especialidade desejada e não por um profissional específico, da preferência do beneficiário.

Os prazos máximos estabelecidos pela ANS são:

Serviços

Prazo Máximo de Atendimento
(em dias úteis)

Consulta básica: pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia

7

Consulta nas demais especialidades (ex.: oncologista)

14

Consulta/sessão com fonoaudiólogo

10

Consulta/sessão com nutricionista

10

Consulta/sessão com psicólogo

10

Consulta/sessão com terapeuta ocupacional

10

Consulta/sessão com fisioterapeuta

10

Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião dentista

7

Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial

3

Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial

10

Procedimentos de alta complexidade (PAC)

21

Atendimento em regimento hospital-dia

10

Atendimento em regime de internação eletiva

21

Urgência e emergência

Imediato

Consulta de retorno

A critério do profissional responsável pelo atendimento


Meu médico é credenciado ao plano, mas só tem disponibilidade para consulta daqui a três meses. A operadora poderá obrigá-lo a me atender dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS?

A operadora é obrigada apenas a disponibilizar um profissional (laboratório/hospital), e não o profissional de sua escolha. Se o profissional de saúde ou estabelecimento escolhido por você não puder atendê-lo dentro do prazo estipulado pela ANS e for seu desejo ser atendido apenas e exclusivamente por este profissional ou estabelecimento, você deve aguardar a disponibilidade dele. Caso você abra mão de ser atendido no prestador de saúde de sua escolha, a operadora deverá indicar outro prestador para realizar o atendimento dentro dos referidos prazos máximos.


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